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中国石化高处作业许可证*级作业证编号:HKCY*QGC- 20P-00*第 联 共四联所属单位四圾单位名称填葺人四圾单位申请人施工单位席工队伍名称施工单位负责人负责人名字作业内容填写实际作业内容蘑工地点填写实际施工地点作业人* 施工方作业人员姓名监护人四级单位/施工方监护人员姓名监护人证号双方监护人证件编号许可证有效期*年 X月杠日至杆年於月81E*H序号主要安全措施确认人签名1 开展JSA风险分析,并制定相应作业程序和平安举措四圾和施工方现场负贵人2 作业人员身体条件符合要求、着装符合工作要求四级和施工方现场负责人3 作业人员佩戴符合要求的平安帶四级和施工方现场负责人4 作业人员携带有工具袋,所用工具系有平安绳四级和施工方现场负责人5 交叉作业巳落实错防错位硬隔离要求四级和施工方现场负责人6 使用的脚手架.吊笼、防护栏、梯子等符合平安要求四圾和施工方现场负责人7 :滋边及洞口四周设置防护栏、警示标志或覆盖.垂直分层作业中问有隔离设施四级和施工方现场负责人8在石棉瓦等轻型材料上方作业时需铺设牢固的脚手板四级和施工方现场负责人9 高处作业有充足照明四级和施工方现场负责人1015米以上进行高处作业配备通讯、联络工具四圾和施工方现场负责人11 作业人员佩戴:A.空气式呼吸器B.过浦式呼吸器四级和施工方现场负责人12视频监控巳落实四级和施工方现场负责人13 其他补充平安举措:四级和施工方现场负责人廉工单位负责人意见基层单位現场负责人意见基层单位领导审批意见同意同意同意施工单位签字四圾单位签字大队分管领导签字年林月“日*年杯月杯日杠枠年?月合格施工单位签名:基层单位签名:完工脸收杯和年杉月杠日时钳分备注:许可证一式四联,签发单位留存第一联,施工单位作业人员持有第二联,监护人员持 有第三联,第四联由施工单位送至限制室或岗位固定位置.
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