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护理查房日期:2010年1月1日参加人员:欧阳丽 张敏卿 吴榕英 张枳琪 柯亚真 陈淑萍 林凤 刘晓青 蓝秋香 林小惠 葛慧卿 杨晓妹题目:膀胱肿瘤电切27-23,林文财,男,46岁,以“发现、膀胱肿瘤4天”为主诉于2009年09月14日10时30分步行入院。缘于入院前4天于解放军95医院体检CT示:“膀胱三角区肿瘤,膀胱癌可能性大”。患者无肉眼血尿,无尿频、尿急、尿痛,无畏冷、发热。患者为求进一步治疗求诊我院,门诊拟“膀胱肿瘤”收入院。发病以来,一般情况沿可,精神食欲正常,大全正常,体重未见明显进行性下降。患者先天性聋哑残疾;既往“糖尿病史”约3年,未规则治疗;左眼“白内障”,未治疗。体格检查:T:36.6 P:70次/分R:20次/分BP:107/79mmHg神志清楚,精神正常,发育正常,营养中等,表情自然,自动体位,查体合作。实验室及其他辅助检查:1、CT(2009-09-10,解放军95医院)示:膀胱三角区可见明显软组织块影,大小2.5cm1.2cm,膀胱癌可能性大。2、全腹B超(2009-09-09,解放军95医院)示:右肾上极一个2723mm囊性肿物半钙化;膀胱底部一3411mm低回声,边界清楚,光滑。推荐精选膀胱镜检查:膀胱肿瘤病理诊断:膀胱肿瘤考虑该病人存在以下的护理问题有感染的危险 与手术创伤及侵入性操作有关恐惧与焦虑 与担心疾病预后有关,缺乏对疾病和手术的了解便秘 与长期卧床,摄入纤维俗不足有关语言沟通障碍 与先天性聋哑有关 感知的改变: 视力障碍 与晶状体混浊有关知识的缺乏 缺乏有关疾病和手术治疗配合的知识睡眠形态紊乱 与疾病术后预后自我形象紊乱 与先天性聋哑残疾有关潜在并发症 出血 感染根据上述护理问题,我们采取相应护理措施一 术前护理措施1.心 理护理:做好病情的介绍,说明手术的必要性和安全性,消除病人的顾虑,树立战胜疾病的信心。加强与病人家属的沟通。告知接受汽化电切术治疗的病人,对术后 反复多次灌注化疗不理解,甚至对手术效果产生怀疑,表现为悲观失望、烦躁、忧虑,护士要热情,主动关心患者,耐心讲解灌注化疗的目的和意义,约请术后回院 灌注化疗的患者与之交谈、沟通现身说法,以消除忧虑情绪,使其树立治疗信心,并积极配合治疗。推荐精选2.饮食护理:根据疾病情况指导病人膳食,保证营养的需要,鼓励病人多饮水,提供安静的病房环境,保证睡眠。3.肠道准备:术前3日进流质饮食,术前一日给服用缓泻剂,保证肠道的清洁。术前常规禁食12小时,禁饮46小时,以保证胃的排空,防止在麻醉或手术过程中因呕吐误吸而导致窒息或者吸入性肺炎。术前密切观察生命征并做好配血,备皮及常规药物试验。术前应 控制血糖的水平控制在5.611.2mmol/L较适宜。4.糖尿病的护理 应当指导患者饮食要定时定量,食用低脂、低盐、低糖和高纤维的食物,少食多餐为原则。避免发生低血糖反应,若有明显的饥饿感给予蔬菜充饥,补充足够的维生素,必须让患者了解饮食对糖尿病治疗的重要性,从而使患者积极配合,达到治疗目的空腹及餐后两小时测血糖,鼓励患者自行检测尿糖,学会使用尿糖试纸测定方法及结果观察,以便及时掌握病情的发展, 对口服降糖药及饮食治疗效果不理想者,需要注射胰岛素,糖尿病患者的抵抗力较低,容易发生感染,因此,一定要重视患者口腔、上呼吸道、皮肤、足部等护理。保持口腔清洁,预防上呼吸道感染,给予足部护理,指导病人不要赤脚走路,以免刺伤,保护双足,保持皮肤清洁干燥。推荐精选5.语言沟通障碍 虽然听不到声,讲不出话, 但可通过观颜察色了解周围的人和事。因此,家属应给予患者更多的温暖,尊重患者的人格,不歧视、讨厌、疏远患者,不与患者有敌对情绪。“微笑”是一种表达美好感情的语言,家庭成员要经常保持面带微笑,和蔼热情的态度与患者交流,缓解或消除患者的戒备心理实施恰当干预措施 肢体语言是聋哑人的主要交流方式,是以目光、面部表情、头、手、躯体等各部分姿态动作传达信息,并以仪表举止、神态等表达某种思想意识6.白内障护理 应保持正常生活起居,避免因激动出现并发症。如糖尿病的病人,尿糖保持在阴性,高血压病人的血压稳定在正常水平,控制眼局部感染病染病灶。、保持大便通畅,必要时服通便药或行肥皂灌肠。二 术后护理措施1.严密观察病情变化 定时监测体温呼吸脉搏血压神志等并做好记录,保持呼吸道的通畅,去枕平卧6小时,防麻醉引起头痛。给予氧气吸入,使血氧饱和度在正常范围,如出现呛咳等症状应立即停氧,报告医生,并记录。2.引流管的护理 妥善固定引流管,防止脱落,和移位,保证引流管引流通畅,防止引流管扭曲,压迫,阻塞等,观察并记录引流液的量性状和颜色并记录。推荐精选3.深静脉穿刺置管的护理 穿刺成功后缝线固定,覆盖透明透气下敷料,每3天 清洁消毒穿刺口并更换敷料、肝素帽一次,对敷料有松脱或污湿随时更换:深静脉应用早期应密切观察病人情况,如体温的变化,呼吸情况,防止针头刺破血管或胸 膜腔造成出血或气血胸;观察穿刺口有无红肿、有无分泌物等。发发现异常应及时处理,并教会病人如何固定好,防止牵拉不慎脱出。日常使用应严格执行无菌操 作,做好必要的消毒:每天输液完毕,应用肝素稀释液封管,注意采用正压封管,量要达15-20ml,并夹好小锁,防止用力时血液往上涌堵塞管腔:使用过程中如出现体温升高,证实与原发病无关或局部出现红肿、脓点时,应及时拔管并做好细菌培养,应用相应抗菌素控制感染。4.术后宣教常规护理 术后第二天可取半坐卧位,有利于改善呼吸和循环,利于减轻腹壁张力。指导病人早期下床活动,不仅可以增加肺的通气量,改善全身的血液循环,有助于肠蠕动和膀胱收缩功能的恢复,减少腹胀和尿潴留的发生5、饮食指导 禁食期间须静脉补液补充营养,电解质等,要指导患者在肠蠕动恢复后开始进食,应以高蛋白、高热量、易消化、富含多种维生素的食物为主,样可以利于切口的愈合,同时不至于产生便秘,增加患者痛苦。6.训练膀胱功能 对于因膀胱肿瘤而行膀胱部分切除的患者,膀胱容量减少,拔除导管后,小便次数会明显增多,从而增加患者的痛苦。为避免这种现象的发生,在拔管前数天,指导和协助患者定时放尿,开始每2h左右放尿1次,以后逐渐延长至34h,不断充盈膀胱,扩大膀胱容量,减少拔管后尿频的发生。推荐精选7.心理护理 做好相关的健康宣教,护理操作时应注意保护病人隐私。针对他们害怕疼痛,担心出现并发症、意外情况、肿瘤复发以及社会、家庭等心理问题进行疏导,并鼓励患者多提问题,帮助他们克服恐惧心理,稳定情绪,以便积极配合术后的各种治疗。8.预防褥疮 患者术后卧床,不愿活动,极易形成褥疮,对于容易受压的突起部位,垫以柔软的棉被或气圈,并定时翻身,皮肤护理。还要动员患者经常活动双下肢,避免静脉血栓的形成。如果病情允许,尽早下床活动,对病情恢复为有利。9.膀胱灌注的护理 严格无菌技术操作,操作者要戴口罩和无菌手套,会阴冲洗干净后再用0.3活力碘棉球消毒会阴及尿道外口,按无菌导尿方法插入导尿管,动作要轻柔,如遇阻力,不能用暴力插入,可用23ml消毒石蜡油从尿管末端注入再轻轻插入导尿管,以免损伤尿道黏膜,增加患者痛苦。灌注药物时嘱患者深呼吸,以免腹压的作用使尿管脱出膀胱,将药液注入尿道内刺激尿道黏膜引起尿道粘连。在药液快注完时,将尿管末端提高再注入5ml生理盐水,待药液与膀胱壁充分接触,以充分发挥药物作用,使排出尿液内的药物浓度降低,以减少药物对尿道的刺激作用。稀释溶液要适宜:药液过多会引起患者过早排尿,达不到应有疗效,稀释溶液太少,浓度过高易刺激膀胱,出现膀胱刺激症。一般30一$0ml为宜。注意事项:注药前务必确定尿管在膀胱内,方可灌注药液,切忌将药液直接从尿道外口注入,以免药液刺激尿道黏膜,引起尿道狭窄。推荐精选10.灌注前的准备:嘱患者排空膀胱,选择合适的导尿管,一般选择810号一次性导尿管为宜,并用消毒石蜡油充分润滑后使用。环境应在相对清洁的换药室内进行。灌注前查血常规和尿常规,参数均正常者才能进行膀胱灌注.问题、1. 膀胱冲洗为什么要用注射用水?因为肿瘤切除后还 有存在少量的肿瘤细胞,低渗的注射用水能使剩余的肿瘤细胞破裂死亡,膀胱冲洗的护理要点目的持续膀胱冲洗可清除膀胱内血液、脓液等,起到止血和预防尿管堵塞的作用,保证引流通畅,减轻疼痛和刺激,防止感染,有利于膀胱功能恢复。注意事项(1)严格无菌操作,防止感染。 (2)冲洗过程中,应观察冲洗液和引流量,尿量,并观察是否通畅,病人有无疼痛或不适等。 推荐精选(3)观察引流液颜色,可以观察到膀胱切口出血的情况,可以根据引流液颜色,调节冲洗速度。如果引流液鲜红或有血块,可以把滴速调至100140滴,靠冲洗液的压力压迫止血。如果引流液浅红色,可以把滴速调至80100滴,也可以加抗生素于冲洗盐水中预防感染。一般冲洗时间为35天,将冲洗管改为引流管,观察膀胱切口有无渗血等情况。2.灌注的注意事项?1、 消除紧张、害怕心理,以良好的情绪接受及配合治疗。2、治疗前排空膀胱或护士在停留尿管后先排空膀胱尿液后才注入药物,以使药物保持一定的浓度。3、灌药后体位:药物注入膀胱后平卧,俯卧,左右侧卧,每15分钟轮换体位一次,半小时后使药物与膀胱壁充分接触。4、异常情况的处理:灌注后如出现尿频、尿痛等膀胱刺激症状或血尿,应马上就医,按医嘱减量或暂时停药。5、坚持按时回院复查治疗:膀胱灌注化疗及定期复查对于控制病情,减少复发机会起着重要的作用。治疗间隔:一般每周一次,连续6-8周,然后每月灌注一次。手术后复查时间:术后第一年每三个月复查一次,一年以后每半年复查一次。 3.膀胱肿瘤的早期表现?膀胱肿瘤早期的突出症状是血尿,而且多是以无痛性肉眼全程血尿为主要特点。大多数膀胱肿瘤以无痛性 肉眼血尿 或 显微镜下血尿为首发症状,病人表现为间歇性、全程血尿,有时可伴有血块。因此,在临床上间歇性无痛肉眼血尿被认为是膀胱肿瘤的典型症状。出血量与血尿持续 时间长短,与肿瘤的恶性程度、肿瘤大小、范围和数目有一定关系,但并不一定成正比推荐精选4.膀胱刺激征膀胱刺激征是指尿频、尿急、尿痛,也称尿道刺激征。正常人白天平均排尿46次,夜间0 2次,如果排尿次数明显增多,超过上述范围,称为尿频;尿急是指尿意一来就有要立即排尿的感觉;尿痛是指排尿时膀胱区及尿道口产生的疼痛,疼痛性质为烧灼感或刺痛。5.深静脉置管的护理穿刺成功后缝线固定,覆盖透明透气的敷料,每3天 清洁消毒穿刺口并更换敷料、肝素帽一次,对敷料有松脱或污湿随时更换:深静脉应用早期应密切观察病人情况,如体温的变化,呼吸情况,防止针头刺破血管或胸 膜腔造成出血或气血胸;观察穿刺口有无红肿、有无分泌物等。发发现异常应及时处理,并教会病人如何固定好,防止牵拉不慎脱出。日常使用应严格执行无菌操 作,做好必要的消毒:每天输液完毕,应用肝素稀释液封管,注意采用正压封管,量要达15-20ml,并夹好小锁,防止用力时血液往上涌堵塞管腔:使用过程中如出现体温升高,证实与原发病无关或局部出现红肿、脓点时,应及时拔管并做好细菌培养,应用相应抗菌素控制感染。推荐精选6.用药护理 吡柔吡星心脏毒性发生率约38,有时可出现心电图异常、心悸、心动过速、心律不齐,甚至心衰,要注意观察;可引起白细胞、血小板减少、贫血、有出血倾向、转氨酶升高、蛋白尿、尿素氮升高、血尿、尿频、尿痛、恶心、呕吐、腹痛、口腔炎、脱发、发热、皮疹、头痛、头晕、麻木、色素沉着等。孕妇忌
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