E疗事故纠纷的解决协义范例招标方：（定点医疗机构）承包方：（患方）双方依据医疗事故处理条例之要求，经商议，在彻底自行的情形下达到如下所示协义：（一）病人基本情况：名字：年纪：胎儿性别：_户籍所在地：家庭住址：身份证号码：住院治疗号：疾患诊断：医治名吉果：（二）方一同评定的医疗事故纠纷级别：（三）医疗事故纠纷缘故（四）赔付金额1、医疗费用：元；2、误工：元；3、住院治疗饭食补助金：元；4、陪护费：元；5、残废日常生活补助金：元；6、残废用品费：元；7、葬费：元；8、被法定监护人生活费用：元；9、差旅费：元；10房租费：元；11、精神损失赔偿金：元；12、病人身亡参与殡葬主题活动的病人的另一半和直系血亲所需差旅费、误工、房租费：元（不超过2人）累计：元（五）偿款计付畤间：（六）合同违约贵任（七）别的1、康复解决：2、若为身亡病人，尸体处理3、别的（八）以上协义经彼此签名或盖公章后起效。招标方：承包方：委托代理兀代理人：日期：日期：见证者:日期：-