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福建中医药大学 研究生课程考试 卷研 究 生 姓 名 _郑康华_专 业 名 称 _针灸推拿学学号 _2010k07003_课 程 名 称 _伤寒论_授课时间20112012学年度第_2_学期授 课 时 数 _考 试 日 期 _考 试 成 绩 _授课或主考教师 _(盖章)福 建 中 医 药大学 研 究 生 部柴胡的临床运用体会郑康华柴胡,神农本草经所述主治:“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”。此指以伤寒论小柴胡汤为代表的以柴胡为主要药物组成的一类方剂。此类方剂具有和解少阳、疏肝理气、调畅气机等作用,因此在外感热病论治中,常用于邪犯少阳或邪伏膜原之证;而在内伤杂病的论治中,则每多用于肝胆郁热而气机失畅之证。现笔者根据伤寒论原文精神,结合临床实际,简要介绍以柴胡为主方剂的应用体会,供同道参考。小柴胡汤作为柴胡剂的代表方,小柴胡汤主治少阳胆火内郁,枢机不利。症见“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”则是小柴胡汤证。后世医家在继承仲景心法的同时,根据本方所主之病机病位特点,凡与少阳病位相关、且以气郁或热化为特征者,皆可以本方化裁治之。本方寒温并用,攻补兼施,升降协调。外证得之,重在和解少阳,疏散邪热;内证得之,有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。案1:一年逾古稀老妪,感冒数日,求诊西医予静脉输液7日,无效,心烦,但寒不发热,体温如常,微咳,食欲不振,舌苔白厚,脉弦数。该患者发病时适逢阴雨季节,静脉输液时,相当于向该患者输入大量寒湿之气,证属表证治疗不当,寒邪内传,郁而不发,致少阳气机郁滞,枢机不畅。治宜疏解少阳,宣达枢机,方以小柴胡汤加青蒿:柴胡9g,黄芩6g,党参12g,法夏6g,干姜3g,炙甘草6g。药后温覆,3剂后,患者复诊诉心烦、畏寒症减,再进5剂,复诊诸症全消。患者并无典型的少阳八症(口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕),应该说小柴胡汤证的指征并不明确,伤寒论101条“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。患者有少阳八症之一,故可以认为是柴胡证的延伸。本案属热型,与96条往来寒热不同,属但寒不热,与阳明相类,然汗出不畅,口渴不显,不类阳明里热炽盛。而心烦不欲食,脉弦,少阳邪热郁而不发昭然。故用小柴胡汤原方,和解少阳,宣达枢机。小柴胡汤为少阳证专方,病位半表半里。伤寒论148条夹注解释“阳微结”日“汗出为阳微,假令纯阴结,. 不得复有外证,悉人在里,此为半在里半在外也”。“结”指“心下满,口不欲食,大便硬”,“阳微”指“头汗出,微恶寒,手足冷,脉细”,“结”而“阳微”,故谓之“阳微结”。“假令纯阴结,不得复有外证,悉人在里”亦明言“此证兼有外证和里证”。“结”为“里”,“汗出为阳微”,阳虽微但也为阳,属低热或潜在的发热征兆,即有“外证”。故小柴胡汤之用,着眼于“证兼里外”,并非在里证外证之外,另有“半表半里”的病位。案2:夏某,男性,而立之年,反复腰背疼痛两年余,怀疑“强直性脊柱炎”,多项西医检查均未见明显异常。遍求中西医治疗,其疗效不明显。诊时患者诉腰背部酸胀不适,夜间尤甚,并无明显压痛感,活动亦无明显受限。寐差,食如常人。诊其脉沉弦有力,察其舌淡红苔薄。询问病史,多为活血定痛、强筋壮骨之品,每初服辄效,继而罔然。进而询之,每于晨间醒时,即觉腰背僵硬疼痛,活动困难,需撑手扶床乃可起身,起床持续活动后症减如常。其疼痛部位,在腰背正中及两侧,牵掣两胁拘挛不适。患者形体健壮,腰背拘挛疼痛,虽不因外感所致,仍与太阳之“项背强”表现相类,盖足太阳经夹脊抵腰,络肾属膀胱,今其经脉气血不畅,故而腰背正中及两侧拘挛疼痛。本应静卧时气血运行趋缓,活动时趋急,然该患者今拘挛疼痛卧时明显,活动后减轻,说明气血虽有郁滞,尚未至瘀结程度,有自行恢复畅通之机。如是则行气活血、缓急解痉之治法,自在情理当中。复因病位关乎太阳,如此则可仿桂枝加葛根汤或葛根汤。夫桂枝、葛根、麻黄诸药,虽是表散之品,而其通经活络之功,亦属确然。然本案脉弦而两胁拘挛,则与太阳病不尽相同。太阳经脉不利,或头项强痛,或项背强急。而少阳经脉不利,或胸胁苦满,或心下支结,是部位不同,经脉气血不畅是其机理。今脉来沉弦有力,症见胁下拘挛,则当是病涉少阳。患者并无典型的少阳八症(口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕),应该说小柴胡汤证的指征并不明确,但其间断发作、定时发作、规律发作,类似于柴胡证的“往来寒热”,且患者主诉病位在腋下、两胁下、腹股沟,为人体少阳经循行的部位,属于“少阳经”的病变,可以认为是柴胡证的延伸。患者腰背正中及两侧拘挛疼痛,牵掣两胁拘挛不适。认为这是少阳经的病变,是小柴胡汤证,疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机。若枢机得运,则气血自当调畅,而挛痛可解。故方拟柴胡桂枝汤化裁:柴9g,黄芩9g,桂枝6g,白芍6g,半夏6g,地龙10g,鸡血藤9g,葛根9g,玄胡6g,生姜3片,大枣3枚,甘草6g。每日1剂,2次温服。2剂后腰背拘强缓解,5剂后诸症消失,随访2年未发。柴胡桂枝汤乃小柴胡汤和桂枝汤合方。二方一外一内,其意皆在于和。桂枝汤调和营卫,为小柴胡汤和解半表半里创造条件;小柴胡汤和解少阳,则又为桂枝汤辛散解肌奠定基础。案3:陈某,女,花甲之年。初诊,患左侧头痛3个月余。3个月前因夫妻琐事不和后出现头痛,时轻时重,每遇情绪不快时症状加重,曾先后口服西药“去痛片、芬必得”之类药物对症治疗,病不愈。诊:头痛左侧为甚,心烦,食纳正常,夜寐差,大、小便均正常,舌质红,舌苔薄黄,脉弦细滑。辨为肝气郁结,郁火上攻,治宜疏肝解郁,清热泻火。方拟柴胡疏肝散化裁,处方:柴胡15g,川芎9g,枳壳10g,陈皮lOg,香附10g,甘草6g,夏枯草30g,生槐角10g。水煎服,每日1剂,服5剂后头痛明显减轻,夜寐好转,舌红,苔薄,脉弦细。郁热痰火消退,上方去胆南星,加生白芍10g,枸杞10g,生地10g,7剂,用法同前,服药7剂后头痛消失,随访1年未再发作,嘱其调情志,多参加户外活动,如登山旅游,精神调理,以免再发。本案患者平素性急,加之情志不舒畅,忧思恼怒致使肝失疏泄条达、气机郁滞、脾失运化、气郁久化火,循经上犯,致发本症,治疗以柴胡、夏枯草疏肝郁,清郁热;川芎活血行气而止头痛;枳壳、陈皮、甘草健脾以梳理气机;生槐角“润肝燥以定风眩”。后郁热去,阴虚显现以生地、生白芍养阴,缓肝急而愈。柴胡疏肝散出自景岳全书卷二十五胁痛篇,具有疏肝理气、活血止痛之功效,主治肝气郁结、气血瘀滞引起的胁痛、往来寒热、痛经、头痛等病症。肝主疏泄,喜性条达,心主神明,心肝具有主宰和调节精神、情志、思维活动之功能。本例属忧思恼怒致使肝失疏泄条达、气机郁滞、气郁久化火,循经上犯,致发头痛。故以疏达肝气之法,使肝气调达,心气和顺,情志舒畅而病获痊愈。由于伤寒论六病不同于素问.热论六经病,故小柴胡汤不仅治疗少阳病,也治疗少阳经病。小柴胡汤证病位“半在里半在外”,通常解作“少阳为枢”,介于太阳、阳明之间,为独立病位,而笔者认为小柴胡汤证为表里兼而有之之证。柴胡的应用以小柴胡汤证为准,以郁热、心烦等为主要特点,为三阳病及杂病通用方。参考文献:1.熊兴江,李海霞. 柴胡类方方证运用体悟J.世界中西医结合杂志2001,6(3):238-238,2732.苏雁涛. 柴胡疏肝散的临床应用M.当代医学2009,6(l5):146-1473.万晓刚. 柴胡类方的临床运用体会J.湖北中医杂志2009,12(3l):58-604.陈永灿. 我读“有柴胡证,但见一证便是M.浙江中医杂志2010,8(45):606-6075.任灵贤. 小柴胡汤问题探讨J.何北中医2001,3(3):388-390,403
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