清溪镇中心小学特殊体质、特殊疾病、心理异常学生排查筑计表班级 班主任： 填表时间：2016年9月5日序号学生姓名性别家庭住址联系电话家长姓名特殊体质、特殊疾病、心理里异常情况123456789主要调查学生的特殊体质、特殊疾病和心理异常情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病，以及因学习困难、失恋、违纪等问题导致的异常言行。