附件三：编号：曾宪梓教育基金会第四期优秀大学生奖励计划申 请 表学校院系姓名 年 月 日曾宪梓教育基金会宗旨曾宪梓教育基金会系全国人大常委、香港金利来集团有限公司董事局主席曾宪梓博士于1992年12月捐资1亿港币与教育部合作设立的，其宗旨是振兴中华，培育英才，促进教育事业发展，实施教育奖励项目。曾宪梓教育基金会优秀大学生奖励计划，系基金会为奖励在内地的若干所高等院校就读的品学兼优的贫困大学本科生而设立，旨在帮助品德优良、学习勤奋、成绩优秀、家境贫寒的大学生完成学业，成长为国家栋梁之才。填 表 须 知1、 申请表由申请人填写，应实事求是、认真负责；2、 申请表用A4纸，双面打印，请使用电脑打字；3、 封面的总编号由曾宪梓教育基金会填写；4、 各项签名栏，请用手写，签字章、私章均无效；5、 申请表填妥后，由学校组织评审并签署意见，再报送至北京西单 大木仓胡同37号，教育部港澳台事务办公室转曾宪梓教育基金会，邮政编码：100816。1、本人情况照片姓 名性 别民 族出生年月院 系入学时间学 号专 业2、家庭情况家 庭 户 口A城镇、B农村家庭月总收入家庭人口总数人均月收入家 庭 住 址3、家庭成员与本人关系姓名年龄工作（或学习）单位4、简述申请理由（写明家庭经济简况）本人签字： 年 月 日学生操行评语（院系填写）院系领导意见 负责人签字（盖章）： 年 月 日学校意见 本校保证所报材料属实，并按照资助奖励计划实施办法的要求，及时提供相关材料，加强监督管理，真正发挥奖学金计划的作用,同意推荐该同学的申请。负责人签字：（学校公章） 年 月 日