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护理文书书写及管理制度 1 护理文书书写的基本原则依据 广东省病历 书写规范(中医医疗 机构按照广东省中医医疗机构护理文件书写要 求),护理记录的书 写必须遵循以下基本规则和要求:1)符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的要求。2)符合护理工作管理规范、临床护理技术规范(广东省卫生厅编)。3)有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。4)客观、真实、准确、及时、完整,简明扼要、清晰动态,不重复记录。5)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。6)体现护理行为的科学性、规范性,体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。7)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录,不应在交接班时间书写。护理文书应当体现 实时性”即在完成护理观察、评 估或措施 后立即书写。8)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着 流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观察、评估)随时记。9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。10)明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责11)健全临床护理文书书写和管理制度。12)在 建立前瞻性护理文书质量管理的同时, 充分发挥护理文书质量 评 价的作用,促进护理文书质量持续改进2. 护理文书书写的基本要求1)护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,应当划双 线在 错字上(并签名),不得米用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字。4)护理文书应当由相应的护士签全名,签名应当清晰且容易辨认。 实习期或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业资格证并注册 的 护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工 作的 实际情况做出认定后方可书写护理记录, 认定前,进修护士书写 的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。5)护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。6)为确保患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等,提供给患者时要在护理记录中注明起始 时间。7)实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情同意书。8)因抢救急危重患者而未及时书写的记录,有关人员应在抢救后 6h 内及时据实补记。3? 护理文书管理的基本原则1)护 理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准,危重患者护理记录随时检查,保证记录的真实性。2)护 理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达 能力 的培养。重视护理文书书写过程质量控制。 护理文书的质量控制 权限下 放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修 改下级护 士书写的护理记录。3)护 士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级(权限)、书写内容和方法。4)护 理文书是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利,做好住院病历的管理。病历车加锁,注意防止病历资料 被偷 窃、抢夺。5)护 理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照医疗机构病历管理规范的要求严格管理,健全相关资料的 保存制 度,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。保 持其准确 性、完整性、真实性,纳入病案资料一并保存。 住院病历:一般由医院管理,病人有权复印其中客观部分的资料, 主观部分的资料在发生争议时,共同封存。 门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊病人,由医疗机构保管,未建有病历档案的,由病人自己保管。6)提供法律凭证的护理资料的复印:可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单,不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班 本 定,各种执行单保管时间为一年,按照时间顺序放置,以利于查询。7) 各病区要妥善保管医嘱执行单,严格执行行谁执行谁签名”的规8) 各护理单元可根据专科特点,提出修改护理文件书写格式的要求, 经过医院护理部同意后,方可在临床使用。
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