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急诊科医疗质量与安全管理持续改进实施方案一、方案制定目的1、贯彻“以病人为中心”的服务理念,为患者提供安全、高效、 优质的医疗服务。2、建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制,实 现医疗质量与安全管理的持续改进。切实提高科室医疗质量、保证医 疗安全,不断提高医疗服务能力。3、运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作,促进 医疗质量持续改进。二、方案制定依据1、卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012版)2、汉滨区第三人民医院医疗质量安全管理持续改进实施方案3、科室质量与安全管理小组工作制度三、组织机构成立科室质量、安全管理小组:组长:王开万(科主任)副组长:彭莉(护士长)成员:质控医师:史胜龙 院感医师:廖良钰 质控护士:张亚娟 院感护士:张越男急救药品管理专干:仇小花急救设备管理专 干:康中秀。职责:王开万(科主任):为科室质量安全管理第一责任人,全面负 责科室质量与安全管理工作。主持质量安全小组日常工作,负责 全科质量安全管理及持续改进。具体分管医疗质量管理:病例质 控;合理用药;预检分诊;8大病种质控工作。彭莉(护士长):负责护理质量安全管理及持续改进。分管护 理质量、院感控制、急救设备急救药品管理等工作。史胜龙:(质控医师):负责科室医疗质量安全监控自查,科室医 疗质量数据、病人投诉情况,死亡、疑难病例讨论;危急值管理; 主动报告医疗不良事件,做好质量与安全小组活动记录,通报质 量安全检查情况,参加医院医疗质控医师例会并向科室传达例会 精神,向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作 改进建议。张亚娟(质控护士):负责科室护理质量安全监控自查,开展护 理质量与安全知识培训,分析护理质量安全运行数据、病人投诉 情况,主动报告护理不良事件,对护理质量安全存在缺陷认真分 析,并提出改进措施,参加医院护理质控护士例会并向科室传达。廖良钰、张越男(院感医师、护士):负责医疗院感各个环节监 测,监督科室医生严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度, 做好个人防护。组织本科医生参加感控知识培训。负责组织对本 科医师感染病例进行讨论,记录完善。监督和指导本科医师合理 使用抗菌药物,根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理 用药,出现医院感染病例,要及时督促主管医生填报登记卡,在24小时内上报医院感控科,完成院感控科下达的各项任务。康中秀:负责急救设备相关管理,如周查、设备运行保养;科 室人员设备操作月考核。四、科室质量控制目标:急诊科质量控制目标:危重病人抢救成功率*5%急诊病历书写格式合格率N90%首诊负责制率100%急诊留观时间W72小时急诊抗菌药物比例40DD综合药品比例W33%5分钟内出车率100%五、实施细则(一)科室质量、安全小组总体活动安排1、活动时间,每月固定进行一次质量、安全小组活动。时间 为下月第一周周四下午。同时根据科室具体运行情况可临时召 开。以适应急诊特点,及时解决科室各项管理工作遇到的问题。2、针对科室日常运行存在的质量安全问题进行研究分析整 改,可选择个突出问题作为主题。充分应用PDCA等质量工具控 续整改。对于专项质量安全管理活动进行分析,对存在问题制定 持续改进3、地点:急诊医办;人员:全体质量、安全活动小组成员4、每次活动前,要提前一周安排主题并通知小组成员积极准 备。(二)、科室质量安全集中自查1、时间:科室质控会议前一天(定为急诊科绩效考核日或质量 检查日)2、参加自查人员:全体质控小组成员3、检查内容:含院感、病历质控、处方点评、设备检查、各项 登记、预检分诊等内容。4、检查结果运用A将检查结果进行汇总分析,全科通报。B做为科室质量、安全持续改讲的重要依掘C做为科室绩效考核分配的重要依据。(三)科室质量、安全日常专项管理1. 病案管理(含院前急救病历、留观病历)(1)每周进行一次病案专项检查,包括门诊病历、院前急救 病历、留观病历、住院病历。同时利用科室大查房前对住院病历、 运行病历进行抽查。对留观病历、院前急救病历采取每日监管, 由王开万负责落实。(2)检查方法每次随机抽查留观病历3份、住院病历3份。 保证每位医师有一份病历。(3)每月对所有留观病人及超72小时病人进行统计,明确超 时比率,做好长效监控;对超72小时的病历进行原因分析。并 提出改进措施,以持续改进。(3)每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇 总归纳,分析原因,提出改进措施,每季度利用质量工具对存在 的问题持续整改。对查出问题落实处罚。病厉中涉及的合理用药 问题不在此列。2. 合理用药(包括抗生素)管理(1)每月第二周周三进行一次门诊处方合理用药专项检查(王 开万负责)。(2)检查方法为每次随机抽查每位医师1-2份病历进行点评, 并有点评记录。(3)地点在医生办公室,参加人员为全体医生。(4)每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇 总归纳,分析原因,提出改进措施。(5)抗生素管理纳入本活动并讨论(6)按合理用药相关处罚规定落实处罚。3. 危急值管理(由史胜龙负责)(1)建立危急值管理专项登记本,做好登记,及时处理,严 格交接班。(2)每天利用晨交班对危急值登记本进行检查,发现问题及 时改正,每月对危急值进行一次追踪法检查(科室质量安全自查 日),对存在问题进行分析、总结、并提出改进意见。每月将检 查结果全科通报,并落实处罚。4. 院感管理(1)每月全科医护组织一次院感知识培训(由院感医师廖良钰及院感护士张越男负责)并有记录(2)对院感环节进行日常监测并有记录(彭莉、张越男负责), 每月院感小组对科室院感各个环节进行一次专项检查并有记录。(3)每季度对检查的问题汇总、分析,并有改进措施、效果 评价。5. 业务学习及三基三严管理(张文兵负责)(1)每月进行一次业务学习及三基三严培训(具体内容见安排 表),尽量采用幻灯授课,科内人员轮流授课。有讲课课件及培 训记录。由张文兵负责监管(2)每月进行一次培训后考核。6、疑难、危重、死亡讨论记录(史胜龙负责)(1)讨论范围包括门诊病人、留观病人和住院病人(2)疑难、危重病人讨论按医院制度及核心制度要求执行, 死亡病例必须全部讨论。按照制度要求进行并做好记录。7、医疗安全不良事件管理(李康负责)(1)建立医疗安全不良事件专项记录本(2)做好登记,并有分析及改进措施(3)每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇 总归纳,分析原因,提出改进措施。8. 出院病人随访管理(1)出院随访100%(2)专人管理(刘健医师)出院随访登记本,及时提醒和督促主管医师进行随访。9. 急救药品管理(仇小花负责)(1)急救药品由护理专门管理(2)每季度对急救药品管理存在问题进行进行分析总结,持 续改进10. 急救设备(康中秀负责)(1)急救设备由护理专门管理(2)每班交接,通电检查。设备故障及时报修,并有替代设 备。每季度对急救药品管理存在问题进行分析总结,持续改进11. 交接班本(张文兵负责)(1)交接班本纳入日常监管,王开万每天晨交班都要对交接 班本进行检查,发现问题及时纠正(2)对反复出问题的同志落实处罚。12 .预检分诊(王开万负责)(1)每周五对预检分诊本进行检查,汇总,并对存在问题及 时反馈。(2)每月对存在的问题汇总归纳,分析原因,提出改进措施。13. 急诊八大病种质控(王开万负责)(1)建立急诊八大病种登记本,及时登记(2)对照各病种时限要求,对每例病例做好质控,每月进行 汇总。对存在问题及时汇总分析,提出改善建议并落实。14. 会诊管理(张文兵负责)(1)建立会诊登记本,监管每位医生做好登记,及时检查 发现问题。(2)监管会诊医师资质、是否符合会诊时限要求。每月检 查一次。并在每月质控会议上进行通报。15. 新业务、新技术管理(刘建负责)每半年对科室新技术、新业务进行总结分析,找出并解决影响 开展的因素,以利于新技术、新业务能顺利开展。16 .实习、进修转科医师管理(王开万负责)(1)带教老师对出科进行理论考核1次(出科理论考试),可以 半年集中一次。(2)必须掌握心肺复苏、电除颤技术(出科操作考核),也可以 半年集中一次。17、三无人员管理(王开万负责)(1)建立三无人员专项登记本(2)每个三无人员走急诊绿色通道(3)每半年对三无人员救治情况进行分析,并对不足之处有 改进措施及总结。18、抢救记录本(包括重点病种抢救记录)(刘建负责)(1)纳入月自查、统计、监控(2)每月对存在问题汇总分析,提出改进措施(3)根据存在问题进行PDCA持续改进19. 医院层面反馈问题总结及专项质控(王开万负责)(1)每月底对质控部、医教部、门诊部等职能部门反馈的科室存在的问题归纳、总结,分析原因,提出改进措施。(2)每季度对改进情况进行效果评价,对仍存在问题持续改进。五、检查与考核1. 月通报、考核每月要对科室医疗质量、安全管理内容进行进行检查评估,对 存在的问题进行全科通报。并与月绩效挂钩。2. 年通报、考核对全年科室医疗质量、安全情况全面分析总结,好的方面予以 表扬并继续坚持,不足之处提出改进措施,并落实奖惩。六、分析评价、改进措施科室针对每个专项内容利用质量工具定期进行分析、评价。制 定切实有效的整改方案,并对整改情况进行追踪检查,建立医疗 质量、安全持续改进的长效机制。七、奖惩办法1. 每月科室根据检查情况,按照科室绩效考核标准及绩效分配 方案进行每位医生的绩效分配。2. 急诊科年终评优单项否决指标年终评优包括医院和科室年终评优,凡有以下单项否决指标 者,年终不得参与医院的优秀医生、先进工作者、文明职工、优 秀工会会员以及年度科室优秀医师的评选,医师年度鉴定表也不得是优秀。(1) 发生医疗事故者。(2) 全年有2次以上投诉者(3) 有丙级病历者
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