家庭经济困难学生困难原因调查登记表西南交通大学希望学院家庭经济困难学生困难原因调查表 : 专业方向： 年级： 班级： 年 月 日 姓名 性别 民族 学号 困难原因填写说明：1、学生在下表左侧栏中对应存在的原因前面划，否则不划任何符号。 2、各学院认定工作组在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核。 此栏由学生本人划定 10.孤儿，无任何亲友资助 11.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难 12.双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 13.单亲且患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 20.无父亲 21.父亲因患重病而完全丧失劳动能力 22.父亲因患病而丧失部分劳动能力 23.父亲因年迈而丧失全部劳动能力 24.父亲因年迈而丧失部分劳动能力 25.父亲无固定收入且收入低 30.无母亲 31.母亲因患重病而完全丧失劳动能力 32.母亲因患病而丧失部分劳动能力 33.母亲因年迈而丧失全部劳动能力 34.母亲因年迈而丧失部分劳动能力 35.母亲无固定收入且收入低 40.家中成员长期患病 41.家中成员年迈 42 .家庭人口多，但劳动力少 43.家中多子女上学 44.家中多子女上学 45.家中多子女上学 46.本人患重病 47.本人意外致残 50.家居老少边穷地区或农村贫困户或城市低保家庭 51.家庭个体经营者破产负债 52.家中遭受特大自然灾害 53.家中遭受严重自然灾害 54.家中遭受一般自然灾害 注：本表为高等学校学生及家庭情况调查表的补充表格，在申请时一并提交辅导员老师。 限选 一项 限选 一项 限选 一项 限选 一项 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 限选 一项 是 否 限选 一项 补充说明 学院审核 限选 一项 是 否 是 否