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患者姓名: 性别: 年龄: 岁 尊敬的患者、家属或授权委托人: 患者因 需洗胃治疗,询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史,( )上述病史,告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果:1. 插管失败、 胃内容物堵管;2. 喉头痉挛或水肿;3. 局部损伤、出血,牙齿损伤或脱落;4. 心跳、呼吸骤停;农药中毒随时死亡;5. 消化道出血或胃、肠穿孔;6. 胃内容物反流、误吸及窒息等;7. 其他无法预料或者不能防范的不良后果。医护人员签名 日期 年月日 时 分患者、患者家属或授权委托人意见:医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知,我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。患者/家属签名 日期年月日患者姓名: 性别: 年龄: 岁 尊敬的患者、家属或授权委托人: 患者因 需洗胃治疗,询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史,( )上述病史,告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果:8. 插管失败、 胃内容物堵管;9. 喉头痉挛或水肿;10. 局部损伤、出血,牙齿损伤或脱落;11. 心跳、呼吸骤停;农药中毒随时死亡;12. 消化道出血或胃、肠穿孔;13. 胃内容物反流、误吸及窒息等;14. 其他无法预料或者不能防范的不良后果。医护人员签名 日期 年月日 时 分患者、患者家属或授权委托人意见:医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知,我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。患者/家属签名 日期年月日
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