陕西省申请认定教师资格人员体检表姓名性别出生年 月 日半身一寸 脱帽照片（教师资 格认定办 公室印章）身份证号民族婚否联系电话工作单位或 毕业学校现住所及通讯处既往病史性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“，”，并写明患病时间。）确认签名：日期：20 年 月 日五官科眼视力左辨色医师签字右矫正视力左其他 眼病右耳听力左米耳疾医师签字右米口鼻嗅觉鼻及鼻窦口吃咽喉唇颗门齿颜面部其他外科身高公分公斤医师签字淋巴皮肤四肢甲状腺关节胸廓外貌 异常脊柱血压千帕毫米汞柱医师签字心率 （次）/分内发育及营养 状况肺及呼吸道心脏科腹部B超肝脾神经及精神其他妇科检查医师签字心电图医师签字胸部X线医师签字化验检查（另附化验单）血液化验员签字尿液化验员签字体检结论（填写合格、不合格、受限结论，不合格 和受限的须注明原因。）负责医师签 字体检医院意 见医院公章20 年月日平跖足其他陕西省教育厅制说明：（1）既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者用即使取得资格，一经发现取消教师资格。（2）体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。 由于本人不按规定时间和要求进行体检， 造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。 （ 3）各种检验单随表粘贴。（ 4）此表请用A4 纸正反印制。