深静脉血栓形成的诊治流程DVT的临床可能性评估：可参考Wells临床评分。表3 下肢DVT诊断的临床特征评分临床特征肿瘤 瘫痪、或近期下肢石膏固定近期卧床3天，或大手术后l2周内沿深静脉走行的局部压痛 整个下肢的水肿 与健侧相比，小腿肿胀大于3 cm(胫骨粗隆下10 cm处测量) 既往有DVT病史 凹陷性水肿(有症状腿部更严重)有浅静脉的侧支循环(非静脉曲X性) 其他诊断(可能性大于或等于DVT) 评分lllllllll一2临床可能性：低度0；中度12分；高度3。假如双侧下肢均有症状。以症状严重的一侧为准。二、DWIF的临床表现1症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。2体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性)：Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。DVT的辅助检查1血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，敏感性较高(99)。急性DVT，D二聚体大于500 gL有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500 gL，故价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于人群。2彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93 97 ，特异性保持在9499 。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进展超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进展静脉造影。3螺旋CT静脉造影(puted tomo-venography，CTV)：是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。6静脉造影：是DVT诊断的“金标准。急性期治疗根据病情需要，在治疗的第一天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。普通肝素静脉注射： 静脉UFH仍是DVT首选的起始治疗之一。 UFH治疗DVT时，首剂推注5000U，随后第一个24小时内连续滴注至少30000U或按公斤体重80U/kg，继以18U/kg/h维持。此后剂量采用标准算图调整以迅速达到和维持适宜肝素治疗水平的aPTT。普通肝素皮下注射： 皮下注射UFH 每日两次可作为UFH的替代方法。只要使用足够的起始剂量，并调整剂量达到治疗X围aPTT，皮下注射UFH至少与静脉UFH一样安全、有效。常规方案为：第一天，首次5000U，随后SC 17500U2次/日。应用皮下肝素时，上午用药后6小时测定aPTT，调整UFH剂量使aPTT维持在正常1.52.5倍。低分子肝素的应用对于急性DVT患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素；对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，慎重考虑低分子肝素。溶栓治疗理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。适应证：大多数VTE患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗，如下情况应该考虑： 新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。 急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。 对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者，需要进一步研究证实溶栓治疗是否优于抗凝。 某些急性上肢DVT患者，例如出血危险低和最近新出现症状，建议给予短程溶栓治疗，但目前还没有RCTs评估溶栓治疗上肢DVT的有效性和安全性。溶栓的时间窗： 早期研究显示，早期溶栓获益增加。在UPET研究中，对于症状发作小于2天的患者尿激酶疗效优于症状发作2-5天的患者。随后溶栓的时间窗扩大到14天，并显示在PE发作后相对较长的时间内溶栓治疗均可获益。总之，随着时间延长溶栓的疗效逐渐降低。因此，PE发作后立即溶栓的患者最优，但14天仍可获益，越早越好。 溶栓药物 建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴。 链激酶首先予负荷量250000IU，随后100000IUh滴注24h； 尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg滴注12h； tPA100mg滴注2h，同时合用肝素。 Reteplase治疗VTE显示了迅速溶解血栓的前景，用法:连续30分钟分两次静脉推注10U，但尚未批准。 溶栓前应该充分评价并去除可能使患者出血危险增加的因素。详细的询问病史和体格检查以发现是否有胃肠道出血或颅内出血病变的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。溶栓的禁忌证: 近期2个月内脑血管疾病发作，或颅内或脊柱创伤或手术 活动性颅内出血动脉瘤、血管畸型或肿瘤 严重内脏出血6个月内 未控制的高血压 出血倾向，包括严重的肾功能衰竭和肝脏疾病 近期10天大手术，不可压迫的穿刺、器官活检或分娩 近期严重或轻微的创伤，包括心肺复苏 感染性心内膜炎 妊娠 出血性视网膜病变 心包炎 动脉瘤介入和外科治疗:1.导管溶栓治疗DVT不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗。对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。最常用的溶栓药是尿激酶和tPA，但并没有设计良好的研究为依据。导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益风险。 2.导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗DVT对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。适应证：某些病情危重不能承受溶栓治疗或没有充分的时间进展静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。对于某些“股青肿患者可以考虑采用该方法。外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩X和或再次介入治疗和长期抗凝。 3.导管抽吸或粉碎术治疗PE目前虽然研发了多种新型装置，但是还缺乏强力推荐的经验，也可以与药物联合应用。对于大多数PE患者，不推荐使用机械方法治疗。对于某些不能承受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进展静脉溶栓治疗的患者，可以采用。体位治疗早期DVT患者在进展抗凝治疗的同时推荐进展一段时间严格的卧床休息趴防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。DVT的长期冶疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现(15-50010)有症状的血栓开展和或复发性静脉血栓事件。维生素K拮抗剂(VKA)VKA是PE长期治疗首选的药物，关于VKA最优起始剂量无统一意见，起始剂量的窗口较大。国外报道的华法林起始剂量分别为5mg和10mg，以5mg为起始剂量发生过度抗凝和一过性高凝状态均较少。中国人没有相关的临床研究，但根据其他疾病的治疗经验，建议首次剂量可以选择3mg，而老年人和高危出血倾向患者应防止使用负荷量VKA，首次剂量可以适当减少，随后应调整剂量使INR维持在2.52.03.0。调整剂量的维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效。检测维生素K拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和INR。推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.03.0，需定期监测。华法林的使用方法和剂量调整常用华法林使用方法，首剂35 mg顿服维持量1531)mgd ，在蛋白C和蛋白S缺时引起的VTE者，最初3 d华法林应低剂量，1日23 mg，大于75岁的老年人和出血的高危人群应从2 mg开始。根据凝血酶原时间或国际标准化比值(INR)调整药物剂量，华法林等抗凝剂口服5 d后效果最明显，最初35 d口服期内有促凝血可能，因此应在使用肝素(或LMWH)稍后13 d，开始给药并与肝素合用45 d。调节剂量使INR达2()30。在INR连续2 d达到口服抗凝强度后，如此可停用肝素。注意禁用和慎用 如下情况禁用：手术后3 d内、妊娠后期、NSL期、有出血倾向患者(如血友病、血小板减少性紫癜)、严重肝肾疾病、活动性消化性溃疡、脑、脊髓与眼科手术患者。如下情况慎用：恶病质、衰弱、发热、慢性酒精中毒、活动性肺结核、活动性心力衰竭、重度高血压、亚急性细菌性心内膜炎、月经过多与先兆流产等。静脉血栓形成后综合征的物理治疗目前仅有小样本的对照试验显示间歇性气压治疗和弹力袜有助于减轻症状。推荐对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者，建议使用弹力袜。对于因PTS导致下肢严重水肿的患者，建议使用间歇性加压治疗。血栓性浅静脉炎:输液并发的血栓性浅静脉炎患者，建议外用双氯芬酸凝胶剂或口服双氯芬酸。对于自发性血栓性浅静脉炎患者，建议使用中等剂量UFH或LMWH治疗至少4周。慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTPH肺动脉血栓内膜切除术是当前CTPH患者缓解症状延长生命的唯一疗法。还没有RCTs比拟外科治疗与药物治疗，如使用长期抗凝或肺血管扩X剂。仅肺段血管或更近端动脉内血栓适合手术切除。需要再有经验的外科内科医疗小组看护下进展远端血管血栓亚段或较小段或合并严重疾病不是外科手术的指征。肺动脉血栓内膜切除术后，应终生服用VKA目标 INR2.03.0，在进展肺动脉血栓内膜切除术治疗CTPH患者之前或术中，建议放置腔静脉滤器