医疗质量与安全管理持续性改进之麻醉科*医院医疗质量检查表（二级质控）科室： 麻醉科 病区： 检查部门： 医务科 时间： 年 月南阳南石医院医疗质量检查表 年 月南阳南石医院医疗质量检查表检查内容分值检查项目评估方法分值1、有科室质量与安全管理团队，用各项操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。25 成立医疗质量与管理小组； 有工作制度； 有质控小组工作计划； 总结，每月活动1次； 有明确的质量与安全指标，每月有完整的记录，每季度有分析）； 有能够显示持续改进效果的记录。查阅科室资料和记录4 定期进行质量与安全管理培训； 使医护人员能知晓、掌握并执行质量与安全管理核心制度； 人员岗位职责； 诊疗规范、技术操作常规。查看制度和培训记录4 定期开展麻醉质量评价； 有持续改进措施和记录。查看工作制度和记录3 将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容； 有并发症的预防措施； 控制指标及并发症发生率下降的记录。查看科室资料3 定期评价 “手术安全核查与手术风险评估制度”的执行及改进情况。查看科室记录3 实施术后随访制度，随访结果有记录。查看随访记录本3 实施麻醉不良事件无责上报制度； 记录并定期整理分析，不断完善制度，以期实现持续改进。查看科室资料32、实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。10 实行麻醉医师资格分级授权管理； 有明确的制度及定期监管改进记录。查看医师资质和相关制度3 麻醉医师经过专业理论和技能培训考核合格； 并具备中级以上专业技术职务任职资格后方能独立实施麻醉； 定期培训并有定期监管和改进记录。查看考核培训记录和麻醉医师资质3 对麻醉医师有定期执业能力评价，有评价记录。查看相关制度和记录3 每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。查看记录33、实行麻醉前病情评估制度，评估结果记录在病历中。15 有麻醉前病情评估制度、流程，并有相关记录； 麻醉师手术前一日访视患者(评估病情、制订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人的术前讨论)。查看相关资料3 由具有资质和授权的麻醉医师行麻醉风险评估； 制定麻醉计划或方案。查看手术病历-麻醉记录6 对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。查看麻醉科讨论记录64、4、麻醉前知情同意5 有制度与流程规定麻醉前由麻醉医师与患方进行充分沟通。查看资料与科室随访患者，了解制度执行情况1 向患者、家属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险，益处和其他可供选择的方案，说明与沟通的结果记录在病程记录中。查看病历之麻醉沟通记录2 签署麻醉知情同意文件存放在病历中查看运行病历25、实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。15 实施的麻醉计划保持一致，如有变更要有明确理由并记录于病历中。查看病历3 麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。查看相关记录5 麻醉过程中的意外与并发症处理过程，记录于病历/麻醉单中。 科室有专题讨论。查看运行病历3 有麻醉效果评定的记录。查看麻醉记录单46、有麻醉后复苏室，管理措施到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。20 复苏室床位要配备抢救用药及必需设备并有定期检查安全精确性记录查看相应记录单4 麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员； 有定期考核培训记录。查看科室人员构架图及培训考核记录4 有复苏室入、出室标准与交接程序； 书面记录抽查合格率90%。查看复苏室记录8 转出麻醉复苏室有评价标准； 评价结果记录在病历中。查看记录和制度标准47、建立镇痛治疗管理的规范和流程，并有效的执行。5 有镇痛治疗的指南或常规，指导镇痛诊疗活动。查看科室资料2 麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，正确评价镇痛治疗效果，有记录。查看麻醉记录单2 使用合格的器材与药品。现场查看18、8、建立麻醉科与输血科的有效沟通。5 有麻醉科与输血科沟通的流程及执行记录。查看资料1 有手术中用血的制度与流程，各类手术用血有严格指征并有监管记录查看麻醉科制度2 建立并及时更新手术用血前评估和用血疗效评估的数据库。查看相关记录1存在的主要问题整改措施改进评价 科主任签名： ； 日期： 2