医院健康体检表doc体检表)播尧医院健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片 身份证号 工作单位 出 生 地 既往病史 家 族 史 裸眼视力 眼 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 牙及牙龈 舌 内 科 呼次分 脉吸 搏 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 左 次分 血压 /mHg 民 族 婚否 左 右 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 右 播尧医院 健康咨询电话：3513088 外 科 身 高 皮 肤 头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器 千克 医师意见： 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名： 胸 片 心电图 辅肝功能 助检乙肝两对半 查血常规 结果 尿常规 体 检 结 果 结果： 健康或正常 一般或较弱 有慢性病 传染病传染期 精神病发病期 身体残病 说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 执业机构盖章 见 负责人签名： 填表日期： 年 月 日 播尧医院 健康咨询电话：3513088