灵璧县人民医院医疗技术临床应用档案医疗技术类别 医疗技术名称 医疗技术名称： 申请开展科室： 申请时间： 医疗项目主要负责人： 开展医疗技术的目的意义： 开展医疗技术的方法： 开展医疗技术的社会效益和经济效益： 开展医疗技术的方案： 医疗技术的基本要求：与医院功能任务是否适应： 所需专业技术人员资质： 所需设备、设施： 有无质量控制体系： 医疗技术基本概况：国内外应用情况： 适应症： 禁忌症： 不良反应： 技术路线： 质量控制措施： 疗效判定标准： 评估方法：与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程的比较： 我院开展医疗技术具备的条件：人员资质： 主要人员执业注册情况： 主要人员资质： 相关人员履历： 医院设备、设施： 其它辅助条件： 风险评估： 质量控制体系： 应急预案： 医疗技术临床应用可行性研究报告： 科室审核意见： 科主任签字： 学术委员会医学伦理学审查情况：学术委员会审核意见： 学术委员会主任签字： 学术委员会参审人签字： 医疗技术临床应用情况追踪管理：疗例数： 适应症掌握情况： 临床应用效果： 并发症、合并症： 不良反应： 随访情况： 追踪管理意见： 第二、第三类医疗技术申报表医院审核意见： 县级卫生行政部门意见： 市级卫生行政部门意见： 省级卫生行政部门意见： 卫生部审批意见：