虎门镇五马生活垃圾填埋场坝体断裂事故调查报告 2016 年5 月10 日凌晨4 时至10 时，虎门镇受突发天气影响，出现 短时降雨量达124.1mm的极端天气现象。11时40分，虎门镇五马生 活垃圾填埋场工作人员在日常巡查时发现填埋场挡坝发生位移断裂， 部分坝体坍塌外移数米。场内已填埋生活垃圾近100 万立方米，坝 体下方有养猪场 1 万多平方米，坍塌坝体距离广深高铁的最短距离 约120 米。事件造成厚街镇新围社区白坭井小组佛子坳（土名：夹苟） 养猪场部分简易养猪棚连同部分猪只被埋压，无人员伤亡。五马生活垃圾填埋场坝体断裂坍塌事件发生后，市委书记吕业升迅 速就事件处置工作作出重要指示。事发当天晚上7 时许，市委副书 记、市长梁维东迅速召集市城市综合管理局、虎门镇等相关单位主 要负责人到达现场了解情况并召开现场会，作出重要指示。姚康副 书记、喻丽君副市长多次到达虎门镇召开处置工作协调会，研究部 署有关处置工作。为查明事故原因，市政府成立了以赖健伟副秘书长为组长，市安监 局韩金田调研员为常务副组长，市国土局、市环保局、市城管局、 市住建局、市安监局、市公安局、市规划局、市水务局、市气象局 以及虎门镇有关人员参加的虎门镇五马生活垃圾填埋场坝体断裂事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组通过现场勘察、调查取证、 技术分析，基本查清了事件发生经过、原因和性质，责任认定，提 出防范和整改建议，主要情况报告如下：一、基本情况（一）有关单位基本情况1、五马生活垃圾填埋场基本情况虎门五马生活垃圾填埋场位于虎门镇大岭山林场夹苟地块，自 1993 年 10 月起开始运营，主要用于填埋虎门镇范围内产生的生活垃圾， 旧场累计填埋量超过500 万吨，于2013年 3 月停止接收垃圾，随后 进行了封场整治和复绿，由于旧场已饱和，虎门镇对五马填埋场实 施改造扩容，按无害化填埋场标准于2014 年底在旧场旁边建成了占 地约 4.64 万平方米的新场，库容达111 万立方米，本次断裂的坝体 为新场挡坝，坝体长 158 米、高 18 米（坝顶至外侧最低地面），总 投资额为 855 万元。该项目建设单位为东莞市虎门镇人民政府市政 水务局；设计单位为广东省建筑设计研究院；施工单位为福建省长汀县第一建筑工程有限公司；监理单位为东莞市鸿业工程建设监理 有限公司。虎门镇市政水务局是五马生活垃圾填埋场的行政主管部门。根据虎 门镇市政水务局与东莞轩昂环保科技股份有限公司于2014 年 11 月 28 日签订的虎门镇五马生活垃圾填埋场填埋作业运营项目合同书 虎门市政水务局通过政府采购形式确定轩昂公司为该填埋场自2014 年 12 月 1 日起 5 年内的填埋作业市场化服务单位，负责五马生活垃 圾填埋场垃圾填埋作业运营。2、广东省建筑设计研究院。广东省建筑设计研究院成立于1994年4 月 15日，法定代表人赏锦国 经营地址：广州市荔湾区流花路97 号，注册资金人民币叁仟肆佰陆 拾捌万元，类型：全民所有制，经营范围：建筑工程设计，市政行 业（燃气、轨道交通除外）甲级：建筑行业（建筑工程）甲级：公路 行业（交通工程）专业乙级：风景园林工程设计专项甲级：工程勘察 综合类甲级：城乡规划编制甲级：政府采购代理；固定资产投资项 目节能评审；基桩低应变法；基桩钻芯法；基桩声波透射法；土木 试验；基坑（边坡）监测；工程测量；电子计算机技术服务，工程咨 询；室内外装修；建筑材料，普通机械；打印、复印、装订，排版 设计，晒图，建筑模型制作；承担国外和国内外资工程的勘测、咨 询、设计和监理；对外派遣本行业的勘测、咨询、设计和监理劳务 人员；上述项目所需的设备、材料及零配件出口（具体按94外经 贸政审函字第 733 号文经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动。）3、福建省长汀县第一建筑工程有限公司福建省长汀县第一建筑工程有限公司成立于2003 年9 月8 日，法定 代表人胡钢，经营地址：长汀县汀州镇环城东路11 号，注册资金： 12039.00 万人民币，企业类型：有限责任公司，经营范围：市政公 用工程施工总承包一级；房屋建筑工程施工总承包一级；钢结构工 程专业承包一级；建筑装修装饰工程专业承包一级；消防设施工程 专业承包一级；城市及道路照明工程专业承包一级；地基与基础工 程专业承包一级。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开 展经营活动）4、东莞市鸿业工程建设监理有限公司 东莞市鸿业工程建设监理有限公司成立于1997年10 月27日，法定 代表人：宋太安，住所：东莞市石龙镇石龙汽车客运中心站有限公 司商业大楼第八层 801 室，注册资本：人民币陆佰叁拾万元，类型 有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：建筑工程监理及咨 询服务、工程招标代理及咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动。）5、东莞轩昂环保科技股份有限公司6、东莞市美升达市政工程有限公司二）有关人员基本情况三）事故伤亡情况及直接经济损失1、人员伤亡情况事故未造成人员伤亡。2、直接经济损失据估算，直接经济损失约人民币 322 万元（虎门损失 120 万元、厚街 损失 202 万元）。（备注：直接经济损失指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费 用和毁坏财产的价值。）二、事故发生经过、应急救援情况一）事故发生经过5月9 日下午，虎门镇市政水务局人员巡查时发现五马生活垃圾填埋 场挡坝脚下方有少量不明液体渗出，立即告知设计单位，设计单位 答应第二天前来查看。考虑5 月初以来连场暴雨，天气多变，5月9 日晚上，虎门镇市政水务局安排陈建峰副局长带队实行24 小时值班， 共有10人在现场值守，落实了5 台水泵在坝顶不间断抽水，同时通 知所有猪农远离坝脚。5 月 10 日凌晨，虎门镇出现大雨、局部暴雨 填埋场周边持续降雨且短时间有强降雨（事后从水利部门得知5月 10 日4:00 时至10:00 时的总降雨量超过120毫米，最大小时降雨量 为 26.3 毫米，降雨集中出现在 5:00 时至 6:00 时、8:00 时至 10:00 时两个时段）。早上6:20 时许，值守人员到挡坝坝面及附近巡查， 发现坝顶水位较高，于是马上增配2台水泵抽水，水泵总数达到7台， 均不间断工作。早上10:30 时许，现场雨势转小。11:35 时许，填埋 场运营项目的运营主管胡长峰在巡查过程中听到挡坝附近有石头滑 落的声音，立即电话呼叫市政水务局值守人员李国平前来查看，见 到坝体中段发生断裂并正在以肉眼可见的速度缓慢向下滑移，数秒 之后静止，坝体下方厚街镇新围社区白坭井小组佛子坳（土名：夹苟） 养猪场部分简易养猪棚连同部分猪只被埋压，无人员伤亡。随后虎 门镇市政水务局李国平打电话通知身处地磅管理用房的陈建峰。陈建峰等人获悉后，立即奔往坍塌现场，同时向镇政府报告。此后， 相关领导先后赶赴现场部署抢险工作。（二）应急救援情况应急抢险期间，市、镇领导每天都到现场研究部署和督导排险工作， 同时聘请了岩土、结构、给排水、环卫等领域的多名专家组成专家 组前来现场研判应急措施。5月 10日至7 月21 日期间，虎门镇累计 出动了施工作业和应急值守人员2639 人次、各式机械车辆设备511 台次，顺利完成应急抢险、排险工作，落实24 小时安全监测、预警 和巡查值守，妥善做好渗沥液收集和处理工作，加快开展坝体修复 和新挡坝建设工作。事故发生后，厚街镇政府也迅速行动，积极处 置，出动大量工作人员到达事发现场，对原养猪场内房屋及猪舍清 拆，并积极对猪只进行处理，最终，售出活猪24.982 万公斤，回笼 资金 439.68 万元，共计亏损近 202 万元。并迅速成立地质灾害安全 隐患排查整治专项行动工作领导小组，以国土分局为牵头单位，联 同城管、环保、农林水等部门，全面排查辖区内地质隐患地点，取 得一定成效。5 月 19 日，经专家组评估，坝体险情受控。三）应急救援评估此次救援措施得当，处置及时，未造成次生灾害，也未造成人员伤亡。经评估，此次救援行动是成功的。三、事故发生原因及性质认定经专家现场勘察，技术论证，五马垃圾堆填埋场坝体断裂事故原因 如下：（一）直接原因1、坝体地基承载力安全储备不足是事故内因。在库内增加水的压力 作用下，坝基地基应力升高，致使坝脚地基强度不足而变形隆起， 从而产生坝体下沉和向下游位移的滑塌。2、东莞轩昂环保科技股份有限公司未严格按规范开展垃圾填埋作业 没有及时、有效地对垃圾堆体进行覆膜，致使大量雨水无法及时排 走、反而入渗垃圾堆体，致使库内遭遇积水漫坝。3、当天五马垃圾填埋场遭遇强降雨，致使库内积水，产生漫坝，对 坝体产生附加水压力，加大坝体受力，是导致坝体断裂事故的外 因。（二）间接原因1、设计单位在缺乏实际现场检验数据的情况下，对勘察报告中的砂 质粘性土地基承载力及坝体内侧垃圾土抗剪指标均取了较高的设计 值。建坝之前（2013 年 8 月7 日）虎门镇市政水务局组织召开的东 莞市虎门镇五马生活垃圾填埋场综合整治工程施工图专家技术咨询 会，其中专家论证提出了建议适当增大临时排水沟末端排水管的管 径、建议对坝体的层间抗剪承载能力补充验算、建议坝体的下部外 侧采用刚度较大的挡土结构等相关意见，设计单位均未采纳。坝体 地基承载力安全储备不足是造成此次事故的重要原因。2、建设单位虎门镇市政水务局未按工程项目相关程序办理前期手续 虽组织东莞市虎门镇五马生活垃圾填埋场综合整治工程施工图专 家技术咨询会，但未按规定委托审图机构对设计图纸进行施工图审 查。三）其他问题1、施工单位福建省长汀县第一建筑工程有限公司在坝体施工过程中 住建等主管部门对其责令停止施工后，未按照要求停工整改，未按 要求履行施工管理职责。2、监理单位东莞市鸿业工程建设监理有限公司在坝体施工过程中， 未按照主管部门相关监管要求责令施工单位停工整改，也未将有关 情况向有关部门报告，未按要求履行监理安全责任。3、东莞市美升达市政工程有限公司在未经新围社区同意情况下，擅 自将“夹苟”地块其中的13.7 亩地转租给养猪户时小房，并疏于后 续管理，对承租农业用地管理不到位，任由时小房等人搭建简易棚 养猪，致使在该地块经营猪场的养猪户长期处于危险之中。四）事故性质 事故调查组经调查认定：虎门镇五马生活垃圾填埋场坝体断裂事故 是一起由于安全生产责任制落实不到位，工程设计存在缺陷，隐患 整改不到位和遭遇强降雨天气而引发的在社会造成较坏影响的一般 生产安全责任事故。四、相关部门、单位履职情况（一）生产经营单位履职情况1、设计单位-广东省建筑设计研究院有关情况。该院作为虎门镇五 马生活垃圾填埋场建设的设计方，在缺乏实际现场检验数据的情况 下，对勘察报告中的砂质粘性土地基承载力及坝体内侧垃圾土抗剪 指标均直接采取了较高的设计值。坝体地基承载力安全储备不足， 设计存在缺陷。建坝之前（2013 年 8 月7 日）虎门镇市政水务局组 织召开的东莞市虎门镇五马生活垃圾填埋场综合整治工程施工图 技术咨询会，其中专家论证提出了建议对坝体的层间抗剪承载能力 补充验算、建议坝体的下部外侧采用刚度较大的挡土结构等相关意 见，设计单位均未采纳。2、东莞轩昂环保科技股份有限公司有关情况。该公司制定了作业方 案及安全制度，日常作业情况均形成记录表，建立了安全生产管理 台账，同时做好日常安全巡查，并将发现问题及时向主管部门报告。 也存在如下问题：未严格按规范开展垃圾填埋作业，没有及时、有 效地对垃圾堆体进行覆膜，致使大量雨水无法及时排走、反而入渗 垃圾堆体，致使库内遭遇积水漫坝。坝体发生断裂后，未能积极落 实排险措施，没有实质性参与排险，存在履职不到位情况。3、东莞市美升达市政工程有限公司有关情况。该公司对承租物业管 理不到位，自 2010 年跟新围社区租赁了“夹苟”地块后一