妇产科内镜诊疗技术风险评估及应急预案风险防范：1、加强业务知识的学习。加强妇产科内镜技术的培训，夯实基础，不断学习对内镜医师 的选拔，实行严格的准入制度、督导制度和规范化的培训制度。重 视基础训练，严格按照内镜手术分级培训的原则进行学习实践。2、严格管理内镜相关手术器械与设备，并且保证设备、器械的 良好工作状态。要有专人管理，清洗消毒，登记各个设备的使用状况，及时排查 器械设备的工作隐患并修理。杜绝一次性手术器械的重复使用现象.3、严格掌握内镜手术指征.术前充分评估患者的状态，排除手术禁忌证，内镜医师应该在充 分评价自身技术水平和所需器械、设备完整性的基础上，对患者制 定个体化的手术方案。特殊体质及合并症的患者术前在相关科室会 诊基础上，共同讨论手术方式。4、围手术期与患者的充分沟通。充分与患者沟通，评估患者的心理、身体状况.5、与麻醉医师充分沟通。从术前用药到术中监护和术后管理，多听取麻醉医师意见。尤 其是腹腔镜手术的CO2气腹对机体呼吸、循环系统和全身血流动力 学等的影响是关注的重点。对于耐受能力降低的患者，要尽可能缩 短手术时间，简化手术过程，将CO2气腹对机体的影响降至最低. 手术中可能发生的风险及并发症及其防治措施：第1页共10页一、气肿。1、皮下气肿最多见，因腹壁穿刺口过大，术中套管反复脱出； 或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。表现为局部捻 发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口，或降低气腹压力，无 需其他特殊处理，术后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理.皮下气 肿多在2天左右吸收。2、腹膜外气肿气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现可将气腹 针拔出重新穿刺，如置入腹腔镜时发现，可取出腹腔镜使气体自套 管逸出，或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区，使CO2渗入腹 腔内，但要注意避免损伤腹壁结构。3、大网膜气肿穿刺针进入过深刺入大网膜所致，很少是大量气 体，也很少妨碍腹腔镜手术操作，术后患者仅偶感腹部不适。穿刺 时如充气压力较正常增高应予怀疑，稍许拔出气腹针提起前壁轻轻 摇动，常能使大网膜自针头滑落.腹腔镜下见多为轻度气肿，此种情 况无碍，气肿很快消除.4、纵隔气肿因腹膜外气肿延伸到纵隔，或腹腔内压力过高，气 体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性多见，患者表 现为心脏浊音区消失、心、音模糊不清、心、功能异常，甚至发生休克或 心跳骤停，可通过影像学确诊。一旦怀疑，应立即停止手术和气腹， 维持循环系统稳定。预防措施是在不影响手术的前提下，适当降低 气腹压力和缩短手术时间。二、气胸发生在选取上腹腔为穿刺点时，较少见。患者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。一旦发生气胸，应立即停止充气，穿刺针停在原处排出胸腔气体。如 症状迅速缓解，观察即可；如症状加重，行胸腔闭式引流。三、气体栓塞发生率极低，一旦发生却是致命的.血管误注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此，在连接充气 装置前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施.少量CO2进入 血循环可被吸收或被排出，临床上常无症状。一旦发生严重气体栓 塞，患者表现循环呼吸障碍、心前区可闻及典型的磨轮样杂音，此 时应立即停止手术，将患者取左侧卧位，吸氧，注射地塞米松，一 般可迅速缓解。四、心肺功能异常气腹前后，患者心率和血压都有升高，这些变 化无统计学意义，但若患者术前有心肺功能不全，将增加手术的危险 性。因此，心电图异常、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者，采用 腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。五、高碳酸血症和酸中毒高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发 现，CO2分压升高，氧饱和度下降，严重者心排出量锐减。此刻应立 即查找原因，是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜 下腔之间，或是CO2通过破损血管进入血液。同时增加机械通气， 但CO2排出不宜过速，密切监护患者生命体征，直至CO2分压和氧饱 和度恢复正常，方可进一步手术或送患者离开手术室。六、术后肩痛一般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神 经有关，大约34天后残余气体吸收可缓解.术毕时置患者水平位 充分排出腹腔内CO2气体，并且腹腔内注人300ml 0。9%氯化钠液 或右旋糖酐40加地塞米松10mg，庆大霉素8万U，可减少此并发症。膈下积血可能是术后肩痛的主要原因。七、损伤.包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、 大网膜、膀胱、输尿管等，其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最 常见；以血管、肠管、输尿管损伤最严重。1、腹壁动静脉损伤在插入气腹针或套管时最易损伤，多为10mm 穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁，确认并指导 辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管一般不能用腹壁透照法 确认，熟悉解剖结构异常重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹 腔，一般将套筒保持原处压迫可止血，也可用大三角弯针缝合腹壁全 层,或电凝止血，或者扩大皮肤切口，游离并结扎出血的血管。腹壁 血管损伤术中未发现者,术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛，触及腹 壁单侧肿物。一经确诊，应经切口清除血肿，缝扎撕裂的血管。穿 刺点离腹股沟外侧窝越近，出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿， 穿刺时垂直皮肤进入可避免。2、髂血管损伤因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插入过猛造 成，放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿，出血较多时患者 可出现休克。应立即开腹，压迫腹主动脉，沿后腹膜损伤部位剪开后 腹膜，用420无损伤缝线“8”字缝合血管表面筋膜止血.严重者需 要血管外科行血管重建.3、其他血管损伤大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或输卵管 系膜的小血管损伤，多因子宫或附件操作时用力过猛造成，也可因 气腹针或套管的插入损伤。即使出血多，通过双极电凝或腹腔内缝 合，止血效果较好，很少开腹止血。4、肠管损伤多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时，或是分 离粘连时，多为穿孔性损伤。机械性肠管损伤一旦确诊，立即行腹腔 镜下肠修补，术后恢复多数良好。损伤较严重，腹腔镜下无法修补者， 应及时剖腹修补.注入0.9%氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生， 但不见气泡不能认为肠管无破损.肠管的电损伤，存在继发性穿孔的 可能，穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后果。术后3天 左右患者可出现腹膜炎症状，腹痛进行性加重、腹胀、呕吐，常伴发 热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛，移动性浊音 不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断依据，因为气腹后腹 腔内的残余气体可能在数天后才完全吸收。如怀疑穿孔，应剖腹探 查，用大量生理盐水灌洗腹腔，然后修补穿孔，损伤严重者须切除损 伤的肠管后吻合，行腹腔闭式引流，术后使用广谱抗生素。必要时还 可先行近端结肠造痿，待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操 作规范，电凝或电切时避开肠管，肠管的电损伤是可以避免的。5、泌尿道损伤无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临 床表现。但临床上漏尿很难发现，多数在术后观察，甚至出院随诊中 发现，且出现漏尿的症状不尽一致.膀胱机械性损伤的原因有：膀胱 未排空时穿刺，举宫器造成膀胱穿孔或撕裂，子宫切除术分离膀胱 和子宫粘连时，特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。 气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气，直接将气腹针抽出则可，如 无活动性出血，一般无需特殊处理，术前排空膀胱或安置尿管可避 免。手术时将50ml美兰稀释液注入膀胱做指示，可及时发现膀胱损 伤。另外，在盆腔灌满水，同时向膀胱内注入气体，也有助于发现膀 胱穿孔部位。术时一旦发现膀胱穿孔，应及时缝合修补，尿管应保留 57天。术中未发现的膀胱穿孔，可经穿孔处留置导尿管引流直至 愈合。膀胱电损伤常见于电凝损伤，手术数天后才出现症状。患者 不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液，或排尿量减少、血尿、耻 骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方 法，腹腔渗液生化检查也有助于诊断.因电凝损伤组织坏死范围广， 此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱，术后需保留导尿管1014 天。6、输尿管损伤输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为接近，故 术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位置改变，也可致其损伤。输 尿管可被切断、缝扎，也可被电凝灼伤。如术中怀疑输尿管损伤， 可经静脉注入靛胭脂，含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断。 如术中输尿管被切割较小时，可经膀胱镜逆行插管，保留30天行保 守治疗，较大则应及时吻合，经膀胱置入输尿管支架并保留14天左 右。如术中输尿管被缝扎，应立即移去线结并检查有无损伤，如输 尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤， 术后可出现腹痛、发热、血尿，并可伴有白细胞升高，一旦确诊， 即应剖腹探查，切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至 需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝 扎或钛夹引起，前两种情况可行肾盂穿刺引流;后两种情况则需开腹 切除梗阻再吻合输尿管.7、生殖道损伤子宫穿孔多由举宫器放置不当或举宫用力过度造 成，在镜下可见穿孔部位，在镜下缝合或双侧电凝即可。腹腔镜手术 同时行刮宫引起的子宫穿孔，依据损伤程度及出血情况进行处理， 多数患者出血可以自止，如有活动性出血，可局部注射加压素，电凝 或缝合修补.宫颈裂伤常由举宫器引起，举宫器夹于子宫颈处，可引 起宫颈撕裂伤及出血，此种出血常用压迫或电凝止血，裂伤严重者 可缝合止血.阴道壁损伤多发生于腹腔镜辅助阴式全子宫切除术，因 子宫过大，用力过猛，自阴道取出时损伤阴道壁，可在直视下修补.8、皮肤电灼伤妇产科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的10%左 右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤，特别是使用单 极电凝时。大多数情况可通过换药于半月至1月内痊愈。9、神经损伤常见膀胱截石位压迫窝致腓神经受伤，患者术后几 天出现垂足和下肢感觉异常。下肢过度外展和髋关节过度扭转还可 引起股神经或坐骨神经及其分支损伤.上肢过度外展加上肩托的压 迫可致臂丛神经损伤。多数周围神经损伤都能自行恢复，时间长短 取决于损伤的部位和程度，但大多需36月，可加以理疗和针灸促 恢复。但严重的臂丛神经损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防, 使用合乎要求的手术床，将患者置于适当舒适的体位，损伤是完全 可以避免的。八、出血。1、术中出血常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生 出血应迅速找到出血点并止血，一般采用电凝或缝合.当腹腔镜下不 能控制出血时应立即转开腹止血。预防关键在于穿刺避开血管，以 及切割前充分电凝血管。先进的手术器械可在切割的同时有效止血，如PK刀。2、术后残端出血常由于血管残端处理欠佳，症状常较严重.当 血管收缩作用消失或腹腔内CO2排空后压力下降，使原来不出血的 创面出血。根据发生时间、患者症状和出血部位决定处理。若患者 表现低血压、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失、 血液或血性液体从腹部切口溢出时，应及时手术止血，以剖腹为佳， 必要时输血.如是腹腔镜下子宫次全切除术后，宫颈残端出血，一般 腹腔镜下缝合即可止血。因此，在手术结束时，特别在停止气腹后， 应仔细检查残端及创面是否出血。术后使用止血药，可减少小创面出 血的危险。九、穿刺点种植。穿刺点子宫内膜异位种植和肿瘤种植。子宫内膜异位症腹腔镜 手术时，应减少套管和器械反复接触切口，可有效避免穿刺口子宫 内膜异位症；将切除的病变组织，特别是可疑恶性者装袋并完整取 出，可避免肿瘤在穿刺点种植生长。十、术后常见并发症。1、术后恶心、呕吐大多数患者可耐受.必要术前预防性给予镇 吐药，在麻醉诱导期静脉给予选择性52羟色胺拮抗剂可有效地治疗 术后恶心、呕吐。2、术后腹胀排除脏器损伤因素外，主要与腹腔内残留气体及麻 醉后肠功能未完全恢复有关.手术结束时尽量排空腹腔内残余气体， 向患者解释原因，消除患