安徽省腰椎间盘突出症分级诊疗指南（ 2015 年版）腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的常见原因。其发病机制是腰椎间盘髓核突出或退变同时纤维环变性破裂髓核脱出压迫和刺激神经根和马尾神经所引起的一种综合征。 多数本病患者经正规保守治疗症状可以得到缓解，约有 10% 20%的患者最终需要手术治疗。一、流行病学特点腰椎间盘突出症多见于20 40 岁青壮年，约占患者人数的80%，男性多 于女性，这与劳动强度大及外伤有关。90%以上 腰椎间盘突出症发生在 L4 L5 和 L5 S1 椎间隙。青少年也可偶发腰椎间盘突出症，多因明显外伤使软骨板破裂所致。老年人腰椎间盘突出症多合并骨质疏松或退变性不稳导致椎间盘脱出、多节段腰椎管狭窄及腰椎畸形，病情较为复杂。二、临床表现因腰椎间盘突出部位、程度、病理变化、椎管管径以及个体敏感性等不同，其临床表现有一定差异。（一）症状：11. 腰痛伴一侧或两侧下肢放射性疼痛;2. 下肢麻木无力 ;3. 大小便功能障碍（巨大突出或中央型突出）;4. 腰椎活动受限，姿势异常。（二）体征：1. 立位检查：腰椎畸形，生理前凸变小、消失，甚至变为后凸，不同程度侧凸；腰部压痛点，可引发下肢放射痛或麻木感；腰椎活动受限。2. 仰卧位检查：直腿抬高加强试验阳性；下肢受累神经根支配区皮肤感觉、肌力及反射异常。3. 俯卧位检查：腰部压痛点；股神经牵拉试验。（三）辅助检查：1. 腰椎正侧位 X 线片：可提供一些间接征象，对腰椎间盘突出症进行大致定位及初步诊断。同时为鉴别诊断腰椎其他疾病提供依据。2.CT、MRI 检查：可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、 硬膜囊受压移位情况, 是明确腰椎间盘突出诊断最重要的方法。三、治疗腰椎间盘突出症发生率较高，但真正需要住院治疗者甚少，一般早期仅卧床休息加服药物均可缓解或治愈。对需进行特殊治疗的一定要明确诊断，影像学检查有突出者并非称之为腰椎间盘2突出症，只有出现与影像学相一致的典型临床症状和体征时才称腰椎间盘突出症。一般需要绝对卧床休息1 个月方可缓解和治愈。对非手术治疗无效且反复发作加重者可采用手术治疗。腰椎后路手术治疗可能对腰椎稳定有影响，因此术后腰背肌锻炼是术后康复治疗措施之一，是非融合性稳定脊柱的最好方法。腰椎间盘突出症随着年龄的增长，其突出物可萎缩而减轻压迫，因此选择手术治疗时需慎重，因为术后并发症和再手术会增加患者的痛苦和治疗难度。高位腰椎间盘突出症更需慎重，因易导致术后下肢瘫痪的严重并发症。( 一)非手术疗法： 腰椎间盘突出症大多数患者可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织恢复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，消除神经根的炎症，从而缓解症状。随着时间的推移髓核可萎缩。非手术治疗指证:1. 年轻、初次发作或病程较短者；2. 症状较轻，休息后症状可自行缓解者；3. 影像学检查无明显椎管狭窄及腰椎不稳者；4. 患者身体条件不允许手术治疗者。非手术治疗方法包括：卧床休息、腰围固定、非甾体类消炎镇痛药物治疗、甘露醇消肿治疗、腰椎牵引、理疗、针灸、按摩、运动治疗、医疗体操等。3( 二) 手术治疗手术指证：1. 病史超过 3 个月，经正规保守治疗无效或保守治疗有效但经常复发且相应根性疼痛较重影响生活和工作的；2. 首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；3. 特殊类型椎间盘突出症：诸如脱垂游离型、极外侧裂型；4. 合并马尾神经严重受压同时伴有相应临床表现，大小便功能障碍者；5. 出现单根神经根麻痹，出现足下垂伴有肌肉萎缩、肌力下降者；6 合并腰椎管狭窄者；7. 合并腰椎滑脱或腰椎不稳者；8. 复发性腰椎间盘突出症状明显，保守治疗无效者；9. 高位及巨大椎间盘突出。手术方法：1. 单纯髓核摘除术：适用于单纯型椎间盘突出症患者。通过开窗法切除黄韧带，经椎板间隙显露和切除突出的椎间盘。该术式特点是软组织分离少，骨质切除局限，对脊柱的稳定性影响小。准确定位和精细操作是手术成功的关键。2. 半椎板切除术： 适用于椎间盘突出合并明显退行性改变, 需广泛探查减压者。此术式视野清晰, 易显露突出椎间盘 , 可直接切4除髓核，神经根减压充分, 近期疗效肯定, 但生物力学研究及长期临床随访观察有发生腰椎不稳的可能，术后腰背肌锻炼是稳定的一种好方法。3. 全椎板切除术： 适用于同一间隙双侧突出 , 或中央型突出粘连较紧密伴钙化不易从一侧摘除，或合并明显退行性椎管狭窄需要双侧探查及减压者。此术式由于显露充分，可充分减压，故近期疗效肯定。但有报道认为，易致腰椎不稳，或形成不规则新生骨，与硬膜囊或神经根粘连，造成继发型椎管狭窄的可能。4. 椎间融合术：适用于椎间盘突出合并腰椎不稳或因手术减压需要腰椎稳定性受到影响者（如椎间小关节内聚） 。目前临床上多采用各种融合器合并植骨融合。 椎间融合术可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，解除神经压迫症状，增加受累节段的稳定性。但仍有导致未吻合椎间隙承载力加大继发相邻椎间不稳的可能。5. 经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术：选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出典型的下肢神经根受压的症状和体征，并须满足以下条件：a. 持续或反复发作根性疼痛；b. 根性疼痛重于腰痛，如腰痛症状大于腿痛的中度以下膨出的患者可先做低温等离子髓核成形术；c. 经严格保守治疗无效；d. 没有药物滥用及心理疾病史；e. 直腿抬高加强试验阳性，弯腰困难；5f. 为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行详细的影像学检查，特别是CT和 MRI 是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。腰椎术后常规使用抗感染、镇痛、消肿等药物，若椎管减压，术后常规使用甘露醇消肿治疗。四、腰椎间盘突出症诊疗服务目标、流程与双向转诊标准（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构：1. 服务目标：包括 3 个方面a. 首次接诊及复诊，对病情进行评估及初步诊断，建立病情档案；对符合非手术治疗指证的患者给予保守治疗。b. 对不能明确诊断和诊断明确且有手术指证或治疗方法不确定的患者视病情的复杂及严重程度，酌情向二级医院或三级医院转诊；需要急诊手术者，就近急诊转诊。c. 接诊上级医院转诊患者，按照上级医院转诊医嘱对手术后病情稳定的患者进行康复治疗。2. 服务流程：a. 首次接诊及复诊：详细询问病史和体格检查，摄腰椎正侧位 X 线片，必要时可在就近医联体二级以上医院做腰椎CT 或 MRI检查。对病情进行评估并做出初步诊断，建立病情档案。b. 治疗：对诊断明确且有非手术治疗指证的患者建议卧床休息，必须下床时应佩戴腰围保护，非甾体类消炎镇痛药物治疗、甘露醇消肿治疗、皮质激素硬膜外注射治疗等，非甾体类消炎镇6痛药可选用双氯芬酸钠、塞来昔布、芬必得等。根据病情选择腰椎牵引、理疗、针灸、推拿按摩、运动治疗、医疗体操等综合措施康复治疗。3. 转诊：上转二级医院标准：a. 诊断不明确或手术指证明确；b. 符合以上腰椎间盘突出症手术指证1、 2、 3、 4、 5、 6、 7条者；c. 经保守治疗症状不缓解或加重者。上转三级医院标准：a. 病情复杂，诊断不明确或手术指证不明确；b. 合并其他系统重要脏器疾病；c. 复发性腰椎间盘突出症状明显 , 保守治疗无效者；d. 合并多节段腰椎管狭窄及腰椎畸形或不稳需要广泛减压和多节段融合固定及畸形矫正的腰椎间盘突出症；e. 腰椎间盘突出症手术融合固定失败，需要翻修手术者；f. 腰椎间盘突出症手术后出现感染、脑脊液漏、神经损伤加重等严重并发症；g. 高位及巨大椎间盘突出。h. 经保守治疗症状不缓解或加重者。急诊转诊标准：a. 合并马尾神经受压表现，大小便功能障碍者；7b. 出现足下垂等神经传导功能严重障碍者；c. 腰椎间盘突出症手术后出现下肢神经传导功能严重障碍者；d. 腰椎间盘突出症手术后脑脊液漏出现中枢神经系统感染症状者。（二）县级公立医院：1. 服务目标：包括 3 个方面a. 接诊乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构转诊患者和三级医院转诊患者，对病情进行评估，进一步明确诊断，对有手术指证者施行手术治疗。b. 转诊疑难复杂重症腰椎间盘突出症患者到三级医院。c. 转诊手术后病情稳定需要继续康复治疗的患者到基层医院。2. 服务流程：a. 接诊转诊患者 : 详细询问病史和体格检查， 结合 X 线片、CT、 MRI 等影像学表现做出诊断。 根据椎间盘突出的病理变化， 结合治疗方法可作以下分型：膨隆型：纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型采用保守治疗可缓解或治愈。突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。8脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。Schmorl 结节：髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。b. 治疗：依据患者病情，采取保守治疗或外科手术治疗。确定手术的患者（见手术指证： 1、 2、3、 4、 5、 6、 7）完善术前检查（血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝肾功能、传染病检查、血型、凝血时间