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病情告知、谈话、签字制度诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现,也是医务人员依 法告知的责任和义务。为切实贯彻和落实此项制度,规定 如下:一、昼凰小时谈话制度臼、主要指非手术病人自入院当天后昼小时内,经管医师必须与患者进行一 次病情、诊疗措施的告知同意谈话,并以书面的形式记录在病程录中。、记录内容包括:患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结 果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的 严重不良反应、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项,让患方阅后签名, 医师签名,谈话日期等。二、术前、术中、术后谈话制度臼、手术前由主刀医师同患者或授权委托人进行术前谈话,应详细交待术前诊 断、手术指征、手术方案、危险性、术中及术后可能发生的并发症、预后以及术前 准备、防范措施等进行说明和解释,尤其对重 大、疑难手术应预警告知可能造成 的医疗技术损害。在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采 取的防范措施后,由患者或其授权委托人和主刀医师共同签署手术知情同意书。外院专家 来院主刀手术,原则上应由外院专家同患方进行术前谈话,特殊情况下 可由第一助手(本院医师)进行术前谈话。、手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案,必须及时与患者 家属解释说明,征求其意见;谈话内容必须在病历上有记载,并有患方代表签字, 并应及时向科主任和上级医师汇报。彖为抢救病人生命而紧急施行手术治疗时,在法定代理人或近亲属、关系人无 法及时签字的情况下,由医务科或总值班签字后施行手术。匐、手术记录应在手术 后圄廓小时内完成,必须有主刀医师签名;术后首次病程记录必须在术后即时完成。 手术后经治医师就手术经过、术 中所见、术中诊断、术后处理措施、术后可能的 并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚,谈话内容在术后首次病 程录中记录,并让患方阅后签字。三、麻醉术前谈话制度需麻醉的手术病人,在术前应由施麻醉者进行麻醉前谈话。内容包括术前诊断、 拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等,让 患方阅后在麻醉知情同意书上签字。四、特殊检查(治疗)知情同意制度特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患 者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者或其授权委托人 签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、 可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检 查、特殊治疗是指 具有下列情形之一的诊断、治疗活动:臼、有一定损伤或危险性,可能产生不良后果的检查和治疗(如组织活检、各种穿刺、 各种内窥镜等检查和肿瘤化疗、放疗、介入治疗等)。骨、由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果的危险的检查和 治疗。象临床试验性检查和治疗。廓、费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。五、输血谈话制度沮医化工程大型储罐鼬工质量计划区件#修粮*宜4。由命p中p 臼.输血治疗前,经治医生必须与患者或家属谈话。告知:(臼)患者病况需要输血治疗;(骨)输血可能发生不良反应;()存在经血液传播疾病的可能性。凰.为避免发生上述情况,经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属、亲友献血互助。.凡异体血液输注需征得患者及其家属同意,并签订输血同意书后方能实施输血。犀.输血治疗同意书必须与病历同时存档。六、重大手术术前医疗技术损害预警告知制度臼、凡需施行手术的病员,术前要完成必要地检查,尽可能明确诊断,严格掌握手术指征。凰、凡施行重大手术、复杂疑难手术、危险性较大手术,诊断未明确的探查手术 容急症例外以及新开展的手术,均需进行术前讨论,由科主任或病区主任主持,经管医师书写术前讨论记录,并且主治医师签字。术前讨论以进一步明确诊断、手 术适应症、手术方式、步骤、麻醉及术中术后可能发生的问题及其对策,确定术者 和助手。一般手术由经管医师书写术前小结。、手术批准权限:原则上是逐级审批。S&、住院医师主持手术,由主治医师审批。S1、主治医师主持手术,由副主任医师、主任医师、科主任审批。M、重大手术、复杂疑难手术、新开展的大手术;由主治医师提出报告,经科主任审定,报医务科请求院长审批。M廓、一般急症,需进行手术者,由当班二线医师批准。疑难重症,须报告主 任批准。s、审批者,应按手术分级标准进行审批,如遇特殊情况需超过标准者,应 请示科主任同意后方可执行。否则发生问题由审批者负责。未经审批自行决定者, 由本人承担责任。犀、手术分级规定:一般分为三种。容臼、一般手术,如阑尾摘除、疝修补、简单乳房切除、急性脓胸引流、膀 胱结石、鞘膜积液、一般四肢手术、体表肿瘤、胎头吸引器助产等手术由主治医师 或科主任批准,由住院医师担任手术者M实习医师担任术者,必须在主治医师或高 年住院医师带领和指导下进行。R凰、重大手术,如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂 的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废、影响生育者,需经 医务科或业务副院长批准,由主治医师或副主任医师担任术者或负责指导手术。B凡施行危险性较大手术、新开展的大手术、诊断未明确的探查手术,或 病情危重又必须进行手术时,除术前仔细讨论外,应由高年主治医师或副主任医师 及主任医师担任术者。同时应报院长批准,必要时请上级批准。队施行各种手术都应与患者家属进行谈话,说明手术目的、术中可能发生意外 及预后情况,并做好谈话录记,必须由病员家属或单位签字同意。对于无主病人须 紧急手术或紧急手术来不及征求家属或单位同意时,应报医务科并经院办公会议决 定后进行手术,上报卫生局备案。女术前的各种准备工作,必须及时完成,如有脱水、休克、贫血等不利于手术 的现象应先行治疗,待情况好转后方可考虑手术,同时做好病员和家属思想工作, 以减少或消除不必要的顾虑。昼、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱,并检查手术前护理工作的实施情况,必要时协助手术室护士准备好特殊器械,应根据病情,手术需要配好备用血。勺、病员去手术前应排尿,摘下假牙、贵重物品交护士长或家属代管。手术室工作人员应热情接待病员,核对病员姓名、床号、诊断、手术、部位,尔后进行麻| if然后再施行手术。迨、手术人员必须严格遵守无菌原则,如穿戴鞋帽、衣裤、口罩、隔离衣和洗手及整个手术操作过程要保持无菌。臼口、一般情况下术者在手术过程中对病员负完全责任,助手应按照术者要求协助手术,发现不利于病员情况时,助手可提醒术者注意,但必须互相商讨,必要 时应请上级医师决定。当手术是在上级医师指导下,由低年资医师或进修学习医师 担任术者时,仍由上级医师对病员完全负责任,术者必须服从指导。臼臼、手术操作过程中,原则上按手术前讨论方案进行,如术中病情变化需改手术方式,要经上级医师同意,术者和助手的安排无特殊情况不准变化。&在手术进行的全过程中应爱护机体组织,按解剖层次分离,分离时要区 别正常组织与病变组织,不应损伤手术毗邻部位的器官和组织,止血应彻底,操作 应稳、准、轻、快。臼国、手术中有异常发现与术前估计不符,发生意外的重要组织或器官损伤和 术者难以控制的大出血,出现术者不易辩认的解剖关系或肿瘤侵犯邻近器官使用手 术进行有困难,在手术进行的全过程中病情急剧恶化,或发生术者无把握处理的情 况时,均应及时请示上级医师到场指导或参加手术进行处理,以免发生严重后果。臼廓、手术过程中出现特别严重情况,有可能危及病员生命安全时,应立即向科主任、医务科、院长汇报,以便及时组织抢救处理。臼此手术完毕缝合切口前营特别是体腔和深部组织手术,要认真检查手术用 药和敷料器械特别是针线、刀剪、线轴及纱布等是否齐全,严防遗留体内。全 麻术后病人,要严格掌握拔管指征,确认病情许可后才能拔管。H、术后凰廓小时内作好手术记录,密切观察患者的病情变化,注意术后并发 症的预防,绝不能因为手术结束而万事大吉。七、在实际工作中,发生下列等情况(如医生对患者的诊断、治疗方案有修改, 患者病情发生突然变化,特殊用药,严重的药物毒副反应) 时,可根据医疗需要 进行知情同意谈话、记录。八、对新入院患者,经治医师必须在入院后即与患者或患方代表签署知情选择 书、患者授权书。
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