彭坚的千家妙方解疼痛 彭坚痛证医案理法方药思千家妙方解疼痛彭坚痛证医案理法方药思路评述（一）作者：江厚万 名医教你读医案系列丛书人民军医出版社2010.9论痛证拜读湖南中医药大学医史学教授、中医临床家、“敢放清声啸杏坛”的“铁杆中医”彭坚撰著的我是铁杆中医，受益匪浅，眼界大开。大著字里行间透露出作者读书之广博，临床体会之深刻，学术见解之独到，治疗技术之全面，理法方药思路之清晰，中西医理论把握之准确，实属当代所出同类书中所罕见。尤其所举临床常见的七大类三十多种病证，分别系统论述其基本概念、历史沿革、中西医诊疗的比较研究、中医治法的优势所在、本人对所用方药的解析与发挥，给人一种厚重平实、旁征博引、大益临床、毫无空论玄谈之感。兹将其中“慢性疼痛”一章撷要并加评述，供读者赏析。痛证立论最早见于内经，其中不少篇章分别述及头痛、心痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛及骨痛等脉证或治法。仲景对痛证的论述已达到相当的深度与广度，为后世临床治疗痛证奠定了可靠基础。作者遵循仲景伤寒论、金匮要略对各种痛证的认识路线与理论思考，临证时，首先确定疼痛的部位，其次辨析疼痛的性质，然后紧扣各种痛证固有的特征，能够用经方治疗的，则尽量使用经方（两书载治疗痛证方剂近70首），经方没有涉及到的，则用后世效方，经方、时方的选择与合用，一概以疗效为标准，以各家经验为参照，独具匠心地采取以疼痛部位为纲，包含“六经分证”或“汤方辨证”的方法，将痛证分为10大类型，并做到方随证出，首尾一贯，极具实用价值。（1）头痛：太阳病头痛，属于表虚者，必恶风、汗出、脉浮缓，用桂枝汤；属于表实者，必恶寒、无汗、脉浮紧，用麻黄汤。阳明病头痛，大便秘结、脉沉实者，用承气汤。少阴病头痛，恶风寒、脉不浮反沉者，用麻黄附子细辛汤。太阴病头痛，干呕、吐涎沫者，用吴茱萸汤。此外，少阳病头痛，偏于头部两侧，可用小柴胡汤。厥阴病头痛，呈寒热错杂，可用乌梅丸。外治法则有头风摩散，用之治疗阵发性头痛。（2）咽喉疼痛：属于少阴病二、三日，咽痛者，用甘草汤、桔梗汤；咽中痛、生疮、声音不出者，用苦酒汤；寒客少阴，咽痛、声音不出者，可用麻黄附子细辛汤。属于阴阳毒者，如咽喉痛、唾脓血、面赤斑斑如锦文，为阳毒，用升麻鳖甲汤；如咽喉痛，面目青，身痛如被杖，为阴毒，用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒。（3）肩颈疼痛：属于寒证，表虚者，用桂枝加葛根汤，表实者，用葛根汤；属于热证者，可用葛根芩连汤。（4）手臂疼痛：属于血痹虚劳者，用黄芪桂枝五物汤或建中辈；属于寒湿、湿热者，可选用桂枝附子汤、麻黄杏仁薏仁甘草汤等方。（5）胸痹心痛：分轻重虚实辨治。属于上焦阳气不通，阴邪阻滞而“胸背痛”者，用栝楼薤白白酒汤；夹有痰饮上逆，出现不得卧、“心痛彻背”牵引性疼痛者，用栝楼薤白半夏汤，这是胸痹的两首正治方。属于轻证，出现“心悬痛”即心中空痛者，用桂枝生姜枳实汤；属于急证，出现“胸痹，缓急”即阵发性剧痛者，用附子薏苡散；属于重证，出现“心痛彻背，背痛彻心”即持续性、牵引性剧痛者，用乌头赤石脂丸；属于中焦虚寒者，用理中汤。（6）胸胁疼痛：属于少阳病者，可用小柴胡汤；兼夹水饮者，可用柴胡桂枝干姜汤；属于气滞者，可用四逆散；属于气滞血瘀者，“其人常欲蹈其胸上”，为肝着，可用旋覆花汤；属于悬饮者，“心下痞鞕满，引胁下痛”用十枣汤。（7）心下痛：属于热证者，“按之则痛”，用小陷胸汤；若“按之心下满痛者”，用大柴胡汤。属于虚寒证者，可用理中汤。属于上热下寒证者，用黄连汤。属于寒热错杂者，“心中疼热”，用乌梅丸。如果“心下按之石硬”，或“从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，为结胸证，属于实热证者，用大陷胸汤或大陷胸丸；属于寒实证者，用三物白散。（8）腹痛：分寒热虚实辨治。属于虚寒证，出现腹中隐隐而痛者，用理中汤；拘急而痛者，用小建中汤、桂枝加芍药汤；腹中“雷鸣切痛”者，用附子梗米汤；偏于胁下发热者，用附子大黄汤。属于寒疝，“绕脐痛”者，用大乌头煎；兼身疼痛者，抵当乌头桂枝汤；“腹中痛，及胁痛里急”者，用当归生姜羊肉汤。属于大寒痛，“上下皮起，出现有头足，上下痛而不可触近”者，用大建中汤。属于实热证，出现腹部疼痛、胀满、大便秘结者，根据不同情况用三物厚朴汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤。腹痛偏于上腹部，用小柴胡汤；腹痛，“气上冲胸”，“往来寒热”者，为奔豚病，用奔豚汤。腹痛偏于右下腹，为肠痈。属于实证者，“按之即痛如淋”，用大黄牡丹汤；属于虚证者，“腹皮急，按之濡如肿状”，用薏苡附子败酱散。此外，妇人“腹中绞（朽字，木旁改病字头，读绞）痛”，用当归芍药散；“腹中血气刺痛”，用红蓝花酒；“少腹满痛”，经水不利，用土瓜根散。妊娠腹中绞（朽字，木旁改病字头，读绞）痛，用当归芍药散；腹痛、漏下，用胶艾汤。产后腹痛，属于虚证者，用当归生姜羊肉汤、小建中汤、当归内补建中汤；属于气滞者，用枳实芍药散；属于血瘀者，用下瘀血汤。（9）腰腿疼痛；属于寒湿者，“腰以下冷痛，腰重如带五千钱”，为“肾着病”，用甘草干姜茯苓白术汤。“脚肿如脱”，诸关节疼痛，用桂枝芍药知母汤。脚挛急疼痛，不可屈伸者，用芍药甘草汤、芍药甘草加附子汤。（10）周身疼痛：属于外感风寒，表虚者用桂枝汤，表虚兼气血不足者，用桂枝新加汤；表实者用麻黄汤、大青龙汤；表实里虚者，可用用麻黄附子细辛汤；表里俱虚者，用桂枝加附子汤；里虚者，用附子汤。属于寒湿疼痛者，用麻黄加术汤；虚实夹杂，“诸历节，不可屈伸疼痛”者，用乌头汤。属于风湿疼痛，风重者，用桂枝附子汤；湿重者，用白术附子汤；风湿并重者，用甘草附子汤；阳气为湿邪抑郁，“发热日晡所剧”者，用麻黄杏仁薏苡甘草汤；虚实夹杂者，用桂枝芍药知母汤。也有学者从痛状、痛势、痛觉、主要兼证、特殊痛状等不同侧面将金匮要略所述内伤杂病疼痛归纳为20余种类型，反映当代痛证研究的又一种思路，对中医学术发展不无裨益，亦可参照（贾美华菁菁园诊余笔谈北京：中国中医药出版社，1991.15.）。 痛证历来被作为一种临床症状看待，其实，中医的辨证论治总是从症状入手，最后再归结到“方证”。方证之“证”与症状之“症”，既有区别，又有联系，前者必须涵括后者，后者又必然左右前者。方证之“方”虽须随“证”而设，但“证”同而“症”异者，“方”亦须随之有所变更。质言之，辨证“既要不昧于症，而又要不惑于症（孔伯华语）”，二者是辨证的统一。因此，将“疼痛”作为一个独立的“病证”进行辨治，自在情理之中。彭坚教授专辟“慢性疼痛”一章加以系统论述，我想可能也正是基于上述这一理由。彭君所论，特色有四，首先，将话题明确限定为“慢性疼痛”，可谓用心良苦。人所共知，对于诸如脑血管意外、急性心肌梗死、急腹症等以疼痛为主要表现的急危重症，现代医学的急救技术已趋成熟，往往可以救命于顷刻，如果将这些中医的“弱项”想当然地来一番“辨证论治”，势必造成误导，无疑为科学所不容。其次，以人体上下轴为径横向划分确定疼痛部位，易为中西医乃至普通民众所接受与理解，理智地回避本与现代解剖大相径庭的脏腑经络学说，将着眼点落实到看得见、摸得着的“头、手、胸、腹、四肢”之间，恰恰体现了岐黄之学的“大道至简”精神。早在上世纪90年代就有学者同样以人体体表部位划分的方法确立炎症性疾病定位诊断，既摒弃悬而未决的脏腑经络学说，又以之区别于现代解剖定位概念，实开中医现代研究新模式（王凤岐，孙光荣主编炎症的中医辨治中国医药科技出版社1990）。其三，师心仲景，摒弃杂说，非识见过人、积验丰富者所能为，因为仲景创立的证治体系与经方已为无数临床病例所证实，它的疗效与时兴的“杂凑方”不可同日而语。其四，所列八大类痛证皆从中西医的基本理论入手，简述发病学原理、病理改变特征、辨证分型标准与鉴别诊断要点、中西医治疗方法的优劣对比、历代医家痛证治验及其立法遣方选药心悟，尤其难能可贵的是作者以金针度人、博济苍生之心，毫无保留地将“夺人之长”“夺”来的“看家本领”和盘托出，使佳构更加醇美厚重，意境超迈，值得每一位关爱岐黄大业的学人一读。现代医学对痛证亦早有关注，并已取得长足进展，目前主要着眼于周围神经所支配组织范围疼痛放射性的表现特征以助定位诊断，从痛知觉阈（痛阈）和痛耐受阈的角度进一步深入揭示疼痛神经内分泌学的分子机制，为中医痛证研究的微观化提供了新的借鉴。我们可以不无理由地预言，一个更加新颖、具有时代水准、中西合璧、实用完美的现代疼痛学将在中华大地上诞生。头 痛常见的慢性头痛，多数是功能性疾病，如西医所诊断的神经血管性疼痛、紧张性疼痛、低颅内压性头痛等。有的头痛，是某种疾病的症状之一，如颅脑外伤性头痛、高血压脑病头痛、癫痫性头痛等。慢性头痛虽然经常发作，缠绵不休，但很少呈进行性发展，以致出现越来越重、药物难以奏效的痛苦。一旦脑部发生重要的器质性改变，如生脑瘤之类，则可能产生剧烈的、无法缓解的头痛，古代中医称作“真头痛”，所谓“手青至节，朝发夕死，夕发朝死”。这种情况毕竟是少数。中医治疗头痛，须分外感、内伤，虚实、寒热，除此之外，妇女月经期、脑震荡后遗症，都可以出现周期性或顽固的头痛症，在治疗方面，均有其特殊的规律。验案举隅案例一：血管性头痛周某，男，67岁，退休教师， 1997年7月26日初诊。患者身体素好，多年来经常头部冷痛，终年不能脱帽，即使大热天仍然如此，起因于十余年前冬天，外出淋雨所致。经过无数次检查，三年前确诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈，发冷发紧，得热稍舒，口不渴，大便干结，每头痛时，即头部大量出冷汗，血压升高，眼珠发红，持续半小时左右，头痛消失，眼珠红色消退，血压也恢复正常。察其面容晄白，舌胖淡，苔白腻，脉浮紧，时值夏天，仍然头戴绒帽，取帽以后，触摸其头部，感到头皮发，冷汗粘手。此为阳虚寒凝，当温阳散寒，处以真武汤合吴茱萸汤加减： 地龙30克，砂仁20克，吴茱萸、龟板各15克，附片、 白术、茯苓、白芍、 生姜、半夏、党参、 炙甘草、 白芥子各10克，麻黄、细辛各5克， 红糖30克（同煎），5剂。 8月5日二诊：服上方后，疼痛完全缓解，精神好转。仍用原方5剂，吴茱萸改为5克，每剂加雪莲花一朵，制成蜜丸，每服10克，日二次，早晚各一次。服完一料，大约两个半月之后，疼痛不再，至今未发，冬天也无须带帽。 原按 本案属于寒证头痛，有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机，故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹三方合方。患者正在发病，疼痛剧烈，因而吴茱萸之用,超过常量，加红糖同煎，是出自蒲辅周先生的经验，可以减缓大量用吴茱萸带来的温燥之弊，再加麻黄、细辛、白芥子，以通阳、温寒、化痰，增强止痛的作用，其中暗合麻黄附子细辛汤于中。患者又见舌苔白腻、脉浮紧、额上冷汗，这是另外一种病机，为阴邪内盛、逼阳上浮所致，原方不能完全解决，故加砂仁温阳化湿，龟板、地龙潜阳，这是合用了郑钦安先生的潜阳丹。张仲景治疗各种阳虚、寒湿的方剂，都以温阳、通阳、渗利为法，几乎没有芳化和潜镇。叶天士提出“通阳不在温，而在利小便”，首创芳香化湿之法，连对叶天士十分挑剔的徐灵胎都评价说：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。但叶天士的芳香化湿，是针对湿热交缠而设的，而清末四川名医郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机，创制了一首“潜阳丹”，药仅四味：附子24克温阳，龟板6克潜阳，甘草15克和中，砂仁用至30克，其辛温芳香之性，既可入脾，温化寒湿，又可入肾，纳气归原。如此病机阐释，如此组方思维，无疑对仲景学说，是一大贡献，可惜识其人用其方者不多，其代表作医理真传流传不广。因为患者脉浮紧、舌苔白腻、额上冷汗，病机与寒湿内盛、逼阳上浮相符，所以我合用了潜阳丹，并加地龙一味，取其咸寒润下，既可监制全方，不使其过于辛热，又有降压通便的作用，防止变生它证。二诊加雪莲花，是考虑到病根是因感受寒湿而起，长期不愈，又导致阳气受损，而雪莲花能袪寒湿、温阳气，能与全方融为一体。评述 头痛一证临