常用降压药联合用药的组合常用降压药联合用药的组合迄今已公认 大部分高血压病人需要服用一种以上的降 压药物”联合使用降压药已成为共识。即使对轻中度高血压 病人，服用一种药虽然可使 60%的病人降压达标，但也可选择 两种低剂量的降压药联用。因为联合用药有协同降压作用，可及早控制血压，有利于提高病人的依从性，增加病人对医生 的信任。利尿剂是联合降压用药的基础药在JNC-7中，两种固定剂量的降压药组成的复方制剂除少 数由ACEI与钙拮抗剂联合配方外，多数制剂的两种成分中 必含曝嗪类利尿剂。此外，从2003年欧洲高血压治疗指南提由的六角形 （图）联 合用药配伍中可见，除两种联用外，三种降压药联合的实线（比 较肯定的协同药物）三角形有3个，均包括曝嗪类利尿剂。因此，氢氯曝嗪已成为肯定能加强其他降压药物疗效的联合 用药基础。回达帕胺由于对糖脂代谢无不良反应，已成为联合用药更好的基础。钙拮抗剂是最常用而有效的基础用药之一在中国降压药市场上，最多用的是钙拮抗剂。2003年欧洲 治疗指南六角形的用药配伍中，钙拮抗剂与利尿剂联合也是 与多种药物组合的主要成分。在三种药合用的3个实线三角 形中，均含这两种主要的基础药，它们与a受体阻滞剂合用的 有效性均不肯定（虚线）。当由于高尿酸或低血钾而不能用利尿剂时，则钙拮抗剂+ACEI或血管紧张素n受体阻滞剂 （ARB）、钙拮抗剂+B阻 滞剂的两种药合用，或钙拮抗剂+ACEI+a阻滞剂+B阻滞剂的 四种药物组合成为可以选择的配伍。若血压仍然不能控制，则可加中枢a 2受体激动剂可乐定。止匕外，联合用药不但降压作用加强，不良反应也可抵消。例 如，双氢叱脏类与非双氢叱脏钙拮抗剂可以合用，如硝苯地平与维拉帕米缓释片（缓释异搏定）或地尔硫缓释片（缓释恬尔 心）合用后，两者可以部分抵消硝苯地平引起病人面红、心悸 等交感神经兴奋的不良反应；a阻滞剂如阿罗洛尔（阿尔马尔） 与钙拮抗剂合用，如与硝苯地平、尼群地平等合用，也能抵消 后者引起的不良反应；硝苯地平与ACEI如卡托普利等合用， 后者可部分抵消下肢浮肿的副作用。联合降压治疗必需遵循个体化原则在国内常用的一些复方降压制剂如复方降压片、降压 “0” 号中，由于主要成分为中枢交感神经抑制剂利血平 ，因此，对已 有忧郁症倾向者，尤其是更年期及老年病人应慎用。又如珍菊降压片及复方卡托普利，由于含氢氯曝嗪分别为5 mg/片及6 mg/片,3次/天,1片/次，总量已达1518 mg/天，在 降压不理想时，不宜服2片/次，因为这会引起血尿酸升高、低血钾及糖脂代谢不良反应。所以，通常应考虑加服其他类降压药。对已有血尿酸高者，即使小剂量氢氯曝嗪如12.5 mg/天,也会加重病情，应禁用该类复方降压制剂。总之，高血压病人对各类降压药物的疗效及不良反应个体 化很强，例如，一些长效药物对大多数病人可以维持24小时，但不少病人并未达到长效，这时只能按血压下降程度,2次/天 服用，才能平稳降压。又如，有些病人对多种降压药物耐受性 较差，服ACEI引起干咳，服钙拮抗剂引起下肢浮肿，服小剂量 B阻滞剂就心动过缓，服a阻滞剂发生心悸等，增加了医师个 体化给药难度。对老年单纯收缩期高血压病人，将收缩压降到140 mmHg, 舒张压保持在6570 mmHg,有时是很困难的，过高的收缩压 与过低的舒张压均有害。选择的药为利尿剂+钙拮抗剂+ARB+硝酸酯类。此外，按心率快慢可少量用B阻滞剂。对中年单纯舒张期高血压病人，应选择ACEI+缓释异搏定或缓 释非洛地平+a和B阻滞剂阿罗洛尔，必要时加特拉嚏嗪（高特 灵）2 mg,1次/天，或12 mg,2次/天。总之,基层医师应掌握降压药物个体化用药配伍，仔细询问、分析每例病人的临床特点，灵活配伍各类降压药，要相信 自己是可以将病人的血压降到较理想水平的。高血压联合用药规则S1管紧张素受体in拮抗剂（ARB）钙离子拮抗剂 （CCB）B受体阻滞剂其它抗高血压药Wtt.推酶台 一 2. eWftMM 可能fill但SS芝领 柳桦墓含超帚血管紧张案转换的抑制剂（ACEI）