XX职业技术学院学生健康状况承诺书学生姓名专业班级性别联系电话现居住地址临床表现时间月日月H月日月日月日月日月日体温时间月日月日月日月日月日月日月日体温C离琼返岛同学填写离琼时间离琼后途径点返琼时间是否有居家观察14天证明返校前14天是否居家无外出是否已注册海南省健康一码通是否每日进行健康打卡身体状况(多选)乏力干咳流涕腹泻无异常14天内相关旅居史(单选)(1)近14天内境外国家或地区旅居史(2)近14天内有近有无进出新型冠状病毒肺炎疫情中高风险地区及港澳台、出境经历地区旅居史口(3)有无接触疑似、确诊新型冠状病毒肺炎患者史(4)没有上述情况口家属(共同居住或日常接触)健康情况(单选)家属健康异常近14天有省外、境外旅居史口没有上述情况口其他需要反馈上报的情况本人郑重承诺：上述信息是我本人填写，对信息内容的真实性和完整性负责，如信息内容有误或缺失，本人愿承担相应的法律责任。同时，本人保证遵守防疫管控的各项规定，配合并听从学校安排和要求。学生签名：家长签名：填写说明：1.请下载打印填写2.体温填写请根据学校开学返校时间填报返校前14天的数据