放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请书项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称工程地址项目性质新建 改建 扩建 法定代表人项目负责人联 系 人联系电话总投资概算（万元）其中：放射卫生投资 万元实际总投资（万元）其中：放射卫生实际投资 万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号职业病危害类别 一般 严重职业病危害控制效果评价单位职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数培训单位职业禁忌证人数实际培训人数放射卫生管理措施放射卫生管理制度和操作规程有 无放射卫生档案和健康监护档案有 无放射应急救援预案有 无申报材料： 1、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告 （1份） 2、放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件） （1份） 3、委托申报的，应提供委托申报证明 （1份）申请单位法定代表人： （签字）年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日 /