关于印发共青新市医院单病种质量管理实施方案的通知各部门、科室：为进一步规范临床诊疗行为,促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率与费用控制等医疗管理综合水平的提高,根据卫生部制定的医疗评价标准、单病种质量管理手册与#省卫生和计划生育委员会制定的二级综合医院评审标准实施细则的要求,结合本院实际,经讨论研究,制定共青新市医院单病种质量管理实施方案.今随文下发,请认真组织学习,并贯彻执行.附件1单病种质量管理组织与其工作职责附件2部分单病种质控指标标准值附件3单病种质量控制临床表单控制性表单附件4 单病种质量控制临床表单指导操作性表单共青新市医院单病种质量管理实施方案为进一步规范临床诊疗行为,促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率与费用控制等医疗管理综合水平的提高,根据卫生部制定的医疗评价标准、单病种质量管理手册与#省卫生和计划生育委员会制定的二级综合医院评审标准实施细则的要求,结合本院实际,经讨论研究,制定共青新市医院单病种质量管理实施方案.一、目的与意义：单病种质量管理是以病种为管理单元,运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标,用数据进行质量管理评价.通过单病种质控,对疾病诊疗进行过程质量控制与终末质量控制,提高医疗诊治技术,评价医师诊疗行为是否符合规范合理,进行持续改进.二、实施计划1.建立单病种质量管理组织：医院医疗质量管理委员会下设单病种质量管理指导评价小组,同时在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组.医疗质量管理委员会在实施单病种质量管理中主要负责制订实施规划,确定实施单病种质量管理的病种；协调单病种质控实施过程中遇到的问题；组织相关的培训；审核单病种质控的评价结果与改进措施.确定单病种质量管理指导评价小组与单病种质量管理实施小组的职责附件1.单病种质量管理实行院科二级管理,并将此纳入医院质量改进与患者安全计划.2.病种选择2.1单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病,选择覆盖率较大的病种；选择最能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围.2.2单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断可包括该疾病引起的合并症的病例,如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理检查和治疗,也不影响第一诊断；对于某些病种,除须符合以上两条外,还须符合规定的治疗方式,如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例,外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例,否则应予以排除.2.3单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病例；入院后48小时内死亡的病例；虽已确诊,但未完成正常治疗而出院的病例,即未达到出院标准而出院的病例.2.4目前实施单病种管理的病种：根据卫生部制定的四个病种急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、手术相关围手术期预防感染作为我院开展单病种质量管理的病种,待时机成熟逐步推广.3.确定单病种质量控制指标：以医疗质量的过程质控指标为主,同时考核重要的终末质控指标,达标率为90%以上.住院天数、住院费用、药品占比与治愈好转率的标准值附件2为2015年的平均水平部分数据由于系统原因不能调出,余质控指标标准值按质控要求完成.具体质量管理措施指标见附件3、附件4中的质量管理措施项目.4.单病种质量控制的评价方法：以临床科室作为评价单位,用达标率作为总体的评价指标,即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准.达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平,并且可以横向比较.达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数100%5.单病种质控流程5.1单病种患者入住专科,主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准,按单病种诊疗规范、质控要求诊治.并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行,如未能执行,必须在病历中说明理由.科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求,督促、指导下级医师诊疗工作,与时发现诊疗缺陷并予以纠正,不断强化各级医护人员的自我监控意识.病人出院后一周内,科室指定专人与时上报单病种质量指标信息.对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者,应与时向单病种质量管理指导评价小组报告.5.2单病种质量管理指导评价小组每月对各单病种质量控制的开展情况进行检查,根据病种质量管理调研简表认真进行调研、分析评估,统计达标率.与临床科室共同讨论未达到标准的相关因素,提出改进建议,协调解决.每季将收集的单病种质量监测资料上报医疗质量管理委员会,汇报存在的问题并提出改进措施.定期追踪改进措施的效果.5.3医疗质量管理委员会每季根据单病种质量管理指导评价小组的报告资料,协调单病种质量实施过程中遇到的问题,审核单病种质量的评价结果与改进措施.6.保证措施6.1组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单病种质量管理科室与其相关科室进行培训.科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范与质控标准.6.2信息化：加强信息化建设,力争对单病种诊疗流程进行信息化管理,增加临床医师的依从性,并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息.6.3奖惩：单病种质量管理规范的科室年底授予单病种质量管理优胜奖.实施单病种质量管理作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指标.附件1单病种质量管理组织与工作职责一、单病种质量管理指导评价小组组长：杨礼勇成员：姜节安李秀文 淦克波 熊晓兰 刘江北 余国雄 范丁丁 宫艳 王艳 周淼华 何美萍 陈婷婷 陈声兰 张火兰单病种质量管理指导评价小组工作职责一制订单病种质量的评价程序；二对单病种质量的实施进行评价与指导,对病种质量控制方案实施过程中存在的流程不畅等进行改进；三对单病种质量的实施过程和效果进行评价和分析；四根据评价分析结果提出改进措施；五逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息.二、科室单病种质量管理实施小组组长：科主任副组长：护士长成员：实施科室的医疗、护理人员单病种质量指导评价小组参与指导单病种质量管理实施小组工作职责（一） 负责相关病种质量控制方案的实施,与时上报；（二） 负责提出科室在病种质量控制实施中存在的问题；三参与单病种质量的实施过程和效果评价与分析.附件2单病种平均住院日平均费用药品比例%治愈好转率%备注急性心肌梗死心力衰竭社区获得性肺炎脑梗死剖宫产围手术期预防感染附件3急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 .ICD-10 编码：I21.0-I21.3,I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死I21.001、急性前壁心肌梗死I21.002、急性前隔心肌梗死I21.003、急性前间壁心肌梗死I21.004、冠状动脉闭塞I21.903、冠状动脉破例I21.904、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞I21.905、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞I21.906、急性多壁心肌梗塞I21.907、室间隔穿孔I21.908、心脏破裂I21.909、心脏卒中I21.910、亚急性心肌梗死I21.911、心肌梗塞急性NOSI21.951.除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例,2.参与临床药物与器械试验的病例,3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院,5.急性小灶心肌梗死I21.401,6.急性心内膜下心肌梗死I21.402、7.非ST抬高性心肌梗死I21.403,8.非冠心病心肌梗死I21.901.供参考基本信息：患者#_性别_年龄_岁,诊断_病案号_ 发病时间_年_月_日_时_分,到达医院时间：_年_月_日_时_分,入院途径_ 住院日期_年_月_日_时,出院日期_年_月_日, 住院标准时间：7-14天. 质量标准执行在相应项目说明一到达医院后即刻使用阿司匹林有禁忌症者应给以氯吡格雷即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用 二入院24h内和出院前均实施左心室功能评价包括胸片、心室内径、射血分数,结果记录病历中. 30min 90min 24h 24h 未评价（三） 再灌注治疗仅适用于ST段抬高型心肌梗死.1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 转院；30min 1h 2h 4h 4h 未实施 30min 60min 90min 未转院四到达医院后即刻使用受体阻滞剂有适应症,无禁忌症者即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用五有证据表明住院期间使用适应症或禁忌症详细记录在病历阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用六有证据表明出院时继续使用出院记录中有详细记录阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用（七） 血脂评价与管理.在病历中详细记录有评价,有管理 无评价,无管理只评价,无管理 只管理,无评价八为患者提供急性心肌梗死的健康教育护理记录中详细记录恢复期康复和锻炼 康复和二级预防宣教预防宣教九住院 天,转归：治愈 好转 死亡. 住院总费用 元, 其中药品费 元说明：该表单要客观准确填报,不能按质量标准执行的,必须在说明栏中填写理由.2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档.3.本表每1环节质量不达标,为病历环节质量不合格.经治医师签名_护士长签名_科主任或专家组成员签名_ 肺炎质量控制临床表单住院、成人适用对象：第一诊断为肺炎 病例包括：肺炎链球菌性肺炎J13,X01、肺炎球菌性肺炎J13.X02、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎J13.X03、流感嗜血杆菌性肺炎、细菌性肺炎各种细菌15.、支原体肺炎J15.702、非典型肺炎等J15.701、喘息性支气管肺炎J18,001、毛细管支气管肺炎J18.002、支气管肺炎小叶性肺炎 J18.003、哮喘性支气管肺炎J18.004、弥漫性肺炎J18.051、支气管肺炎伴心功能不全J18.052、大叶性肺炎J18.101、胸膜肺炎J18.151、坠积性肺炎J18.201、被动性肺炎J18.801、