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胫腓骨骨折治疗总结及优化方案本科治疗胫腓骨骨折63例,其中闭合性手法复位+小夹板外固定+跟骨骨 牵引术治疗胫腓骨骨折38例,切开复位内固定治疗19例,外固定支架治 疗6例,均治愈,治愈率达100%。我科治疗胫腓骨骨折取得很好疗效.现将 经验总结如下并进一步优化治疗方案。中医治疗骨折与西医比较有如下特点:1、固定方法:中医手法复位外固定:优点创伤轻微,功能恢复快,骨 折愈合快,外观满意,但手法操作要求较高(手法娴熟,少数须X光操作), 部分骨折对位难以达到解剖对位,骨折对位后相对欠稳定.西医切开复位内 固定:优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位,有效的固定可 使病人提前下床活动,减少肌肉萎缩和关节僵硬,还能方便护理,减少并 发症.缺点是切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部的血液供应,甚则 引起骨折迟延愈合或不愈合;同时增加局部软组织损伤的程度,减少局部 抵抗力,如无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎;还有切开复 位所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果,质量 不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折迟延愈合或不愈 合。内固定器材拔除,大多需要再一次手术。2、局部与全身治疗兼顾:骨折以后会引起机体一系列的内在变化,局部 受伤不能只从局部着手,我们采用了一整套包括局部的包扎固定、手法按 摩、被动活动、自动运动、红外线照射、外敷膏药、内服接骨丹等综合疗 法,能使骨折愈合时间缩短二分之一,整个疗程缩短三分之二.3、固定与运动的统一:骨折后长期连续固定,势必引起关节僵直、 肌肉萎缩、骨质疏松。动静结合是在运动的基础上固定,避免了以上并发症。4、整复、固定和功能恢复同时并进:促进骨折愈合、保持关节功能, 避免了肌肉粘连 、感染造成骨髓炎,减少手术瘢痕等。5、在用药上,要内服与外敷相结合。中医治疗骨折主张全身用活血化 瘀、强筋壮骨的药,除内服药物外,局部采用中药外敷熏洗;西医主张内 服抗生素、维生素、镇痛剂等,很少用外敷药。骨折复位固定器疗法采用内 服与外敷中西药,以减少伤员的疼痛、出血、感染,促进骨折愈合与功能恢 复。骨折复位固定器的应用使肢体大部分裸露,为外敷药物与观察伤口提供 了便利条件;同时可以对骨折局部或全身用中药或西药,以缩短骨愈合与功 能恢复期.总之,中医治疗骨折以手法复位、夹板固定、内外用药、功能锻炼作为 治疗的综合措施,其中以手法为骨折治疗的首要。我院正骨手法娴熟 ,使 80以上的骨折达到满意复位.配合小夹板固定,达到动静结合、中药内服 外敷促进骨折愈合,使肢体功能恢复快,不留后患,是一种以人为本的完 美疗法。治疗方法的选择:骨伤科的治疗原则概括起来就是十六个字 :动静结合、筋骨并重、内外 兼治、医患合作.胫腓骨骨折的治疗原则除上述十六字之外 ,尤应注重恢 复小腿的功能和长度。胫腓骨骨折的治疗方法很多,各有所长,但医疗单 位设备条件不同,患者的经济能力也有大小。手术复位内固定术,对位良 好,固定牢靠,但对人体的破坏也大,费用也较高;且需要二次手术取出 内固定物;单纯夹板固定或石膏固定,往往达不到治疗的目的。我科采用 闭合性手法复位小夹板外固定跟骨骨牵引术,治疗了大量的患者,取得 了较好的疗效。对于开放性骨折或者难于复位者及并发神经、血管损伤、 骨筋膜室综合征者,采用手术切开复位内固定,对于软组织损伤严重者,在 能保肢的情况下,多采用外固定支架固定治疗。治疗经验总结及治疗方案优化:1、本病在临床上具多发性和复杂性,在临床诊断时又由于检查不全容易 出现以下几种漏诊情况:( 1 )漏诊腓骨骨折 ;(2 )漏诊血管损伤 ;(3) 漏诊腓总神经损伤.故患者入院时应进行严格的体格检查,切防漏诊。2、应用跟骨骨牵引术.患者入院后一经确诊,应尽快进行跟骨牵引。因 为跟骨牵引可以尽快相对固定患肢,既可减轻疼痛,又可减少骨折断端对肌 肉、神经、血管等组织的再损伤;二来又可以抬高患肢,利于肿胀的消退, 为尽快手法复位、上小夹板外固定,创造条件;其次,就是尽可能在 1 周 内予以理想的对位,为骨痂的生长创造条件,因为,从理论上讲,第 1 周 是血肿的肌化期,也就是骨痂形成的早期,然后是纤维化、骨化期。据我们 对大量患者的临床观察,凡是超过 2 周未能达到功能对位的患者,其愈合 时间大都会延迟 23 周或更长。3、小腿肌筋膜室综合症的观察和预防,这点非常重要,在我们观察的 患者中,就有 5 例是肌筋膜室综合症,因及时发现和处理,没造成严重后 果.我们主张对于胫腓骨骨折,入院后首先要观察有无肌筋膜室综合症的倾 向,如有,尽早采取措施,我们一般采取的是,先药物治疗,“止血与扩管” 同用,密切观察,必要时立即“开窗减压”。 早期减压是唯一正确有效方 法。但时机如何掌握?尤其是远端脉搏存在,末梢皮肤颜色和温度尚正常 时,医师很难决策。Whitesides等设计的测定组织压的方法可在早期诊断。 其方法是以 20ml 注射器经三通接头连一水银血压计.针头侧之塑料管内充 满盐水,注射器抽入15ml空气。将针头插入疑有病变的肌肉中,推动注射 器。当所加压力大于组织压时,盐水即注入肌肉内,此时压力可由血压计上 读出。当组织压上升到距患者的舒张压为1030mmHg时,即表明组织的血 液灌注已不足,呈缺血状态。此时应行切开减压术。一般需在临床症状出 现后 12 小时内手术,否则将会造成肌肉、神经不可逆的结果.手术应彻底 敝开受累骨筋膜室的全部皮肤及筋膜。单纯作腓骨段截除不仅不可靠,而 且会影响功能。经皮肤小切口行皮下筋膜松解也不足以消除皮肤的限制作 用.敝开的伤口行无菌敷料松散包裹,留待二期植皮。4、小夹板放置的时机选择:对于小腿肿胀不明显者,在行跟骨牵引的 同时,可同时行夹板外固定。对于肢体肿胀明显者,一般入院牵引4到5天 后待肢体肿胀消退后再行夹板外固定,这样可以减少小腿肌筋膜室综合症 的发生。5、外用药物的选用:对于稳定的胫腓骨骨折,可选用双柏膏外敷,对于 不稳定骨折,应用夹板外固定,选用驳骨油或者跌打万花油外敷,日常查 房注意调整夹板松紧度减轻骨折移位的发生。6、胫腓骨骨折常合并严重的软组织损伤,对于软组织损伤严重的 pilon 骨折,主张早期清创外固定支架固定,骨缺损或者软组织缺损者,固定后加 强换药处理,待病情稳定后行二期手术治疗.7、在辨证用药上应按骨折三期辨证施治。开放骨折早期在活血化瘀方 药中加用清热凉血,祛风解毒之品.如牡丹皮、银花、连翘、蒲公英、地丁 防风等。早期局部肿甚,宜酌加利水消肿之药,如木通、薏苡仁等。胫骨中 下13骨折局部血供较差,容易发生骨折迟缓愈合或不愈合,故后期宜重补 气血、养肝肾,壮筋骨之剂。8、手术切开复位内固定方式的选择:内固定方法有螺丝钉、钢板、髓 内针等,需依骨折类型选择,根据需要再决定是否用外固定。自1945 年以来 应用加压钢板内固定有所增加,其优点是内固定牢固,关节功能恢复早.(2) 胫骨干单骨折的治疗:因有腓骨支持胫骨干骨折不会发生明显移位,斜形 骨折或螺旋形骨折其下端常向腓侧移位和轻度短缩,需在适当麻醉下手法 复位局部外固定。由于腓骨无骨折,复位胫骨有时困难,复位失败和不利 于愈合时应行切开复位内固定。有迟延愈合时可在腓骨干作斜截骨术,使 胫骨骨折端间有嵌压力而有利于愈合。(3)腓骨干单骨折的治疗:因腓骨干 仅供肌肉和韧带附着,无直接承重作用,在上、中部有移位时也不需复位, 容易愈合,即使有畸形愈合或不愈合也无碍功能。为了避免疼痛可用弹力 绷带作裹腿样包扎,伤肢可早期承重行走。(4)胫腓骨干开放骨折治疗:因 开放骨折的程度不同,轻者经清创处理和伤口愈合后即变为闭合骨折。清 创术的重要原则是清除创面的所有污物和无活力的组织,消灭细菌生长的 基地,健康组织才能顺利愈合。严重的开放骨折合并软组织损伤较多、较 广,关系着伤肢的存活.除了贯彻清创的原则外,对特殊情况的处理需机动 灵活,处理不当预后难测.因此,治疗方法的选择和技巧是决定治疗效果的 关键。简单的胫骨开放骨折应在清创后用螺钉或钢板内固定。术后用长腿 石膏托暂时外固定.伤口愈合后的处理同闭合骨折.对于粉碎骨折内固定有 困难时,可以把腓骨骨折正确地复位内固定,使其起到夹板作用以保持胫骨 骨折的稳定。复杂的胫骨开放骨折,软组织损伤和污染严重,骨折粉碎, 甚至部分骨折片丢失,一次复位和保持对位对线常有困难.骨折和软组织损 伤的处理不易兼顾,容易顾此失彼.由于感染扩散和组织相继坏死容易造成 残废,甚者最后只好截肢.9、很多患者因为惧怕疼痛而不行练功活动,常造成膝关节及踝关节僵 硬、活动受限,因此必须指导患者进行练功活动。在练功治疗方面要早期 开始作肌肉自主活动,随着治疗时间的增长,骨折趋向稳定时,应逐渐增加 活动量。4 周后开始关节的锻炼和纵轴叩击,促进骨折的愈合。10、牵引针口的护理:很多患者因长期牵引且肢体摆放不正确,容易引 起针口组织受压坏死,老年人及骨质疏松患者还容易引起针道扩大,牵引针 松动,因此必须加强换药护理,必要时予更换牵引针,严防感染及组织坏死 的发生。
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