痛风性关节炎的中西医分期施治张政（成都风湿医院，四川 成都 610031）摘要：在痛风诊疗过程中，应摒弃“痛风的特点是急性发作，治疗的措施是抗炎镇痛”的固定思维，必须充分认识到痛风的4个阶段：高尿酸血症、急性痛风、痛风间歇期和慢性痛风石形成阶段。笔者翻阅大量文献，同时结合多年的临床经验，力求给不同阶段的痛风患者设计出更加合理化、科学化、个性化的治疗方案。关键词：痛风性关节炎；中西医；分期施治Traditional Chinese and Western Medicine Treatment by Stages on Gouty ArthritisZhang Zheng（Chendu Rheumatism Hospital，Sichuan Chendu，610031）Abstract：In the process of diagnosis and treatment for gouty arthritis，should abandon the established pattern of Gout is characterized by an acute attack，the treatment measures of anti-inflammatory and analgesic，must fully recognize the four stages of gout of “hyperuricemia，acute gouty arthritis，intermission of gouty arthritis，chronic tophus”. The author read a lot of literature and combined with years of clinical experience，strives to design the treatment plan of “more rationalization，more scientific，more personalized” to the different phases of gout patients.Keywords：Gouyt Arthritis; Traditional chinese and western medicine; Treatment by stages当前，中西医在痛风性关节炎的临床治疗均取得了一定的成就。西医善于控制痛风急性发作，能在较短的时间内缓解病情，而中医虽然治疗缓慢，但副作用较少，尤其在对间歇期痛风、慢性痛风、难治性痛风等辨证治疗上有着西医所达不到的预期疗效。现将本人近些年对痛风治疗方法的研究成果综述如下。1 高尿酸血症引起痛风最重要的生化基础就是血尿酸升高，但高尿酸血症和痛风并不能一概而论，因为高尿酸血症15%-20%会引起痛风性关节炎，而其余的便是常提到的无症状高尿酸血症（即无痛风的相关症状）。此外，由于体内外诸多因素的影响，血尿酸浓度时有变化。所以临床上要对疑似患者做血尿酸的反复测定，并结合其它相关诊断和检查，方能判断出是高尿酸血症，还是痛风性关节炎。11 中医本院根据多年的临床经验，总结出一套“活血化瘀、利湿清热、补益脾肾”的无症状高尿酸血症中医处方。常用中药：丹参、木瓜、化血胆、车前草、甘草、红花、枸杞、威灵仙、牛膝、蝎子等活血化瘀；土茯苓、白术、凹头苋、冰草、青风藤、冬葵、蜈蚣、僵蚕等利湿清热；丹参、枸杞、鹿茸、薏苡仁、山药、杜仲、淫羊藿、萆薢、黄连、车前子、海参等补益脾肾。12 西医西药降尿酸相比于中药副作用要大，但见效比较快，这是很多患者比较青睐服用西药的一个重要因素。笔者建议无症状高尿酸血症可从碱化尿酸和降尿酸两方面着手：当尿PH值低于5.8时，在医生建议下服用碱性药物（碳酸氢钠），用以碱化尿液及酸血症，调和血液酸碱度，使PH值维持在6.26.9之间。当尿酸大于520mol/L，运用强效药物苯溴马隆促进尿酸排泄，服用别嘌醇片能减少尿酸的生成。2 急性痛风痛风急性发作多发生于午夜，发作时疼痛如刀割，有咬噬感，热痛红肿较为明显。张学武1表示急性痛风90%为急性单关节炎，50%的患者首发症状为第一跖趾关节，如果患者突发下肢某单关节红肿，且6-12h疼痛达到最高峰，则高度怀疑为痛风。另外，强调对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征、慢性肾病、生活习惯、家族史及用药史等。21 中医我院医生普遍采用“内服中药、针灸拔罐、外敷药贴”的方式治疗急性痛风，能较好地缓解关节肿胀疼痛的症状，减少发作频率，降低血尿酸浓度。（1）内服中药：当归15g、茯苓25g、薏苡仁30g、黄柏25g、地龙15g、苍术25g、虎杖10g、牛膝20g、萆薢10g、赤芍15g等加水煎服，每日2-3次（2）针灸拔罐：用三棱针浅刺至出血，拔罐吸出适量淤血，使体内邪毒湿热外出，达到清热解毒、消肿止痛、改善关节功能的作用。（3）外敷药贴：山龙、冰片、大黄、红花、鸡血藤、白及、乳香、羌活等研磨成粉，用酒和蜂蜜调成糊状，高温加热5分钟，冷却后即可敷于患处。贴敷时间为58h，每日一次，5天为1个疗程。22 西医施桂英2指出急性痛风的治疗以迅速解除关节疼痛和炎症为目标，应采用安全有效的消炎止痛药物，如：NSAIDs、秋水仙碱、关节腔皮质类固醇、口服泼尼松、肌内或皮下注射促皮质素（ACTH)）及生物制剂。刘湘源和李树强3认为药物要根据患者的临床特点、合并症及经济状况等进行选择，越早使用药物就越能有效控制症状，建议在发作前24h内使用。3 痛风间歇期痛风间歇期是两次急性痛风发作之间的间隔阶段，通常为数月至一年。此阶段很多时候症状并不典型，关节周围皮肤出现脱屑和发痒也容易被误诊为皮肤病，令少数医生和一些患者误认为痛风已不治而愈了，这是一种错误的主观判断。此阶段应引起足够的重视，若没有积极治疗或治疗不规范，痛风反复发作，疼痛感加重，且受累关节增多，病程延长，逐渐发展为慢性痛风。31 中医此阶段的治疗，我们倡导采用温成平先生4“以泄浊排尿酸为主，配合补肾健脾药物以扶正”的药方，该方由土茯苓60g，川萆薢30g，玉米须30g，炒薏苡仁18g，豨莶草15g，山慈菇18g，姜黄12g，桑寄生15g，延胡索18g，佛手12g共10 种药材组成。同时根据患者病情可在基础药方上适当增减，以此取得的效果较为理想。32 西医西药治疗在阶段的目标主要是促尿酸排泄和抑制尿酸生成，丙磺舒和苯溴马隆能促进尿酸排泄量的增加，但两种药物均对肝肾有所损害，因此需要定期检查肝肾功能；别嘌醇、奥西嘌呤、非布索坦等药物对抑制尿酸的生成，作用性强，效果明显；此外，氯沙坦、非诺贝特等可辅助用以降低尿酸水平。4 慢性痛风石需要注意的是，若不能及时将血尿酸的浓度控制在正常范围，容易导致病情的反复发作，产生痛风石，侵蚀骨质使其缺损，改变关节结构，使关节僵硬化畸形。还可诱发肝肾功能衰竭、缺血性脑中风、高血压、冠心病、股骨头坏死等多种并发症。久而久之，形成“严重越难治、难治越严重”的恶性循环，其危害性不言而喻。41 中医何羿婷5表示痛风慢性期在采用缓则治其本的原则上，兼顾其标，即在补虚的基础上，通经活络宣痹，寓通于补之中，同时还强调了饮食调摄在痛风治疗中的重要性。我院痛风攻关小组经过长期研究和临床施治，总结出“中药内服、药浴、外敷、食疗”一体化的痛风治疗方式。在减缓病情发作、降低血尿酸、阻止痛风石形成、预防肝肾功能受损等环节上取得了突破性的进展。42 西医当前西医针对慢性痛风的主要方法是降血尿酸，如：别嘌醇、非布司他、奥昔嘌醇、苯溴马隆、非诺贝特、丙磺舒、氯沙坦等，但有时在病情发作时服用此类药物反而容易加剧关节症状，同时副作用也相当明显。因此，笔者认为抗炎止痛时，应当在医生的建议下减少或停用降血尿酸药物，而根据痛风石的大小必要时可采取微创手术，我院目前常用的免疫净化的净骨疗法比较受欢迎。5 结语 我国痛风的发病率呈直线上升趋势，痛风发展到晚期会造成关节的畸形甚至残疾，给人们的生活和家庭带来巨大的痛苦。各临床医家对痛风病因病机存在不同的认识，临床分型论治尚无统一见解，因而各自从不同的角度对痛风进行了不同的分型论治或分期论治6。 在笔者看来，当前不少医院对于痛风的治疗方法存在倾向和喜好问题，一些成本和费用较高的设备和技术在临床推广上遇到了一些困难，不少医生和患者对于新技术的理解明显不足，中医辨证施治痛风的理论仍未达到新的高度，西医治疗痛风的副作用已经越发明显。如何将中西医结合治疗真正用于临床，如何将二者的互补优势更好的体现出来，如何让患者享受到价廉且疗效好的痛风治疗方法，这些都是我院今后重点研究和攻关的方向。参考文献1张学武.痛风的规范化诊治迫在眉睫J.北京大学学报，2012-4，44（2）.2施桂英.急性痛风关节炎的治疗选择J.临床药物治疗杂志，2012-1，10（1）.3刘湘源，李树强.痛风急性发作期的治疗进展J.中华临床医师杂志，2009-3，3（3）.4黄琳等.温成平教授内外结合分期治疗痛风性关节炎经验J.中国中医急症，2014，23（12）.5何羿婷.痛风慢性期的中医治疗J.新中医，1999，31（5）.6王建明，张艳珍等.结合西医分期，分型辨治痛风初探J.环球中医药，2012-4，5（4）.