第次询问第-页共页询问笔录询问时间年月日时分至年月日时分询问地点询问人（工作单位记录人（签名）工作单位被询问人别出生日期户籍所在现住址被询问联系方式（口头传日时分到达，月日时分离开，本人签名确认:）一一一问：我们是（出示证件），现依法对你进行询问。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权就被询问事项自行提供书面材料，有权拒绝回答与案件无关的问题，有权提出对办案公安机关负责人、办案人员、鉴定人、翻译人的回避申请，有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更止或者补充意见。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，公安机关将予以保密。以上内容你是否已听清楚，有何要求?答问：你是否申请我们办案民警的回避?答问：因你涉嫌的违反治安管埋行为，依据中华人民共和国治安管理处罚法第八十二条第一款规定，对你口头传唤询问，你是否听清楚?答问：根据中华人民共和国治安管理处罚法第八十二条第二款的规定，公安机关应当及时将传唤的原因和处所通知你的家属，请你提供家属的联系方式?答问：你是否受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、强制戒毒、收容教养等处罚?答本人签名或捺印: