科室医疗质量与安全管理记录本科室： 内二 科年度： 2012 年一、科室医疗质量与安全管理记录本填写说明二、科室医疗质量与安全管理小组成员组成三、科室医疗质量与安全管理年度计划四、科室医疗质量与安全管理活动记录表五、科室诊疗小组考核记录表六、科室医疗质量与安全管理持续改进年度总结科室医疗质量与安全管理持续改进记录表填写说明1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科 主任负责。2、每年度科室要制订医疗质量与安全管理持续改进计划及医疗 质量与安全管理控制指标。3、每月对科室质量与安全进行检查，并对科室质量与安全管理 控制指标进行统计分析，并提出改进措施。4、科室医疗质量与安全管理小组每月至少组织一次医疗质量与 安全管理活动，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对 整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。5、如果将科室培训列为改进措施之一，就请将培训记录附在此 表单后面。6、暂未开展临床路径的科室可以不用填写临床路径管理指标监 测统计分析表。7、每年底对本年度科室医疗质量与安全管理控制情况进行总结。科室医疗质量与安全管理小组成员组成组长： XXX成员：XXX、XXXXXX、XXX质控医师： XXX活动日期2012.1记录员XXX参加人员XXX XXX XXX XXX XXX XXX活动主题核心制度危重病员抢救制度的落实活动内容及结果1. 检查科室抢救登记本，是否对每次抢救过程进行准确、及 时、完整的记录2. 检杳科室的抢救药品和器材，是否放于固定位置，且是否 做好定期清洁、消毒、清理、补充工作3. 现场考核。抽取1-2名医务人员，考察其对危重病员抢救 制度的掌握情况存在问题及原因分析1科室抢救登记本记录的抢救经过，部分未记录该次抢救经 过的经验教训2有些病历中记录的抢救经过，在抢救结束6小时之后才补 记持续改进措施1学习相关文件，科室不同级别的医务人员需清楚自己在危 重病员抢救过程的职责及分工2医护人员需学习并熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用 方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等3进步完善抢救经过的记录，应记录抢救病员的病情、抢 救经过与经验教训以及参加抢救工作人员的名单上次问题改进效果追踪能及时完成病历打印，出院病历可随出随完成归档科主任意见签名：年 月曰医务部意见签名：年 月曰活动日期2012.2记录员XXX参加人员XXX XXX XXX XXX XXX XXX活动主题科室医疗（安全）不良事件分析活动内容及结果1、现场考核相关医务人员的医疗（安全）不良事件报告制 度相关知识，已审查科室制度落实情况2、收集科室发生的医疗（安全）不良事件、事件、频率等， 并分析其可能原因，进而提出相应的整改措施3、审查科室医疗（安全）不良事件的上报是否准确、及时存在问题及原因分析1. 偶尔有发生患者坠床和跌倒事件2. 患者对卫生条件、环境设施不满意3. 部分医务人员对医疗（安全）不良事件报告制度的知识掌握程度不够持续改进措施1. 加强科室管理、改善病房质量，为医护人员提供良好的工 作环境同时为患者提供良好、安全的就医环境2. 教会患者使用床旁呼吸器、并将其放在患者触手可及的地 方。指导患者平时将生活用品放在易取的地方，防止下床取 物时发生跌倒3. 定期对科室相关医护人员进行医疗（安全）不良事件报告 制度的培训，并定期考核，以加强科室医疗安全事件报告的 力度上次问题改进效果追踪抢救经过的记录基本完善，且准确、及时；经过培训，医护人员对各种器械、仪器的性能及使用方法基本了解，且能熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等，危重病员抢救制度的落实情况较前有所改进科主任意见签名：年 月曰医务部意见签名：年 月曰活动日期2012.3记录员XXX参加人员XXX XXX XXX XXX XXX XXX活动主题科室病历质量检查活动内容及结果1. 随机抽查科室5份住院病历，看其是否严格按照病历书 写基本规范的要求书写2. 随机抽取科室5份住院病历，看其是否达到病历书写制度 中病历书写的时限要求3. 检查病历病程记录是否真实、及时、准确、全面存在问题及原因分析1. 有些病历记录时间不是米用24小时制2. 部分病历缺少上级医师首次查房记录，部分病历缺少每月 一次的阶段小结3. 极少数病情危重者，医嘱有病危通知，但未见纸质版的病 危通知书持续改进措施1. 加强对科室医务人员病历书写规范的培训2. 对科室病历书写和管理情况进行定期督查和评价，持续改进病历质量上次问题改进效果追踪1. 无患者坠床和跌倒事件的发生；2. 患者对病房卫生条件和环境设施的满意度有所提高3. 通过培训，进行现场抽查考核发现医务人员对医疗（安全） 不良事件报告制度的知识掌握程度大大提咼科主任意见签名：年 月曰医务部意见签名：年 月曰活动日期2012.4记录员XXX参加人员XXX XXX XXX XXX XXX XXX活动主题核心制度分级护理制度的落实活动内容及结果1. 现场考察。现场抽问3名医护人员，看其是否了解各级护 理的适用对象2. 检查病人一览表上是否对病人作了不同的分级护理标识 （特级红三星，一级蓝三星，二、三级不作标记）3. 针对不同护理级别的病人，检杳其护理记录是否完整存在问题及原因分析1. 小部分医生对各级护理的适用对象不是完全了解2. 病人一览表上，新入院病人的护理级别有时未及时更新3. 部分特级护理的病人，未及时记录出入量持续改进措施1、加强科室分级护理制度的实施，明确护理重点、分清主 次，合理安排人力2、护士应根据病人病情、医嘱，严格执行分级护理制度， 对不同护理级别的病人，严格按照相应级别的护理要求对病 人进行护理上次问题改进效果追踪通过对病历书写和管理质量进行定期督查和评价，以及对科 室医务人员病历书写规范的培训，病历书写基本符合病历 书写基本规范（2010版）的要求，病历质量大大提咼科主任意见签名：年 月曰医务部意见签名：年 月曰活动日期2012.5记录员XXX参加人员XXX XXX XXX XXX XXX XXX活动主题抗菌药物的合理使用活动内容及结果1、对科室医务人员的抗菌药处方进行点评，对不合理使用 抗菌药物的医师进行批评教育2、科室严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，不得在门诊 使用，住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科 室提出会诊申请，由医务部从专家库抽取3-5名专家进行会 诊，确定是否使用存在问题及原因分析1. 抗菌素使用率偏高2. 极少数因抢救生命垂危的患者，医师越级使用抗菌药物后，在相应病历记录中未详细记录用药指征3. 存在标本送检率不达标而使用抗菌药物的情况持续改进措施1对科室医务人员进行教育，抗菌药物的使用严格按照抗 菌药物临床合理应用管理办法进行2建立科室抗菌药物合理使用奖惩制度，鼓励医务人员合理 使用抗菌药物，杜绝微生物检出率未达标而滥用抗菌药物的 情况上次问题改进效果追踪医生对各级护理的适用对象能基本了解科室分级护理制度的实施更加完善，护理工作进行得有条不 紊科主任意见签名：年 月曰医务部意见签名：年 月曰活动日期2012.6记录员XXX参加人员XXX XXX XXX XXX XXX XXX活动主题医患沟通制度的落实活动内容及结果1. 抽查现彳丁病历中，医患沟通的执彳丁情况2. 实际考察医生在不同时间和不同情况，如何与病人及家属进行沟通3. 检查特殊治疗患者的告知率4. 征询住院患者对主管医师的知情谈话的意见和建议存在问题及原因分析1对医患沟通时效的重要性认识不足，有时存在沟通不及时 现象2沟通时，知情谈话不到位，不能抓住重点3沟通的技巧性不够4有时沟通后，在病程记录或护理记录中缺少详细的记载持续改进措施1. 组织大家认真学习相关的文件，充分认识到医患沟通的重 要性，并学习相关技巧，使沟通顺利进行2. 加强沟通后文字记录和填写医患沟通记录表并请病人或 家属签字留档的意识上次问题改进效果追踪抗菌药物使用大大减少，抗菌周期也相应缩短科室抗菌药使用时，根据严格的感染指征，基本杜绝抗菌药物的滥用科主任意见签名：年 月曰医务部意见签名：年 月曰活动日期2012. 7记录员XXX参加人员XXX XXX XXX XXX XXX XXX活动主题知情谈话制度的落实活动内容及结果1、抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况；2、组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞 治疗等知情谈话制度；3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的 知情谈话；4、核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率；5、征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。存在问题及原因分析1对知情谈话的重要性认识不足；2知情谈话不到位，不能抓住重点3谈话的技巧性不够。持续改进措施1. 组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈 话的重要性，并营造良好的氛围；2. 谈话前要有提纲，突出重点；3. 年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学 习多总结，每天都要有记录。上次问题改进效果追踪医患沟通记录及时，而且书写规范；医生与病人及其家属沟 通语言有改善，持续改进有效果。科主任意见签名：年 月曰医务部意见签名：年 月曰科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年8月活动日期2012.8记录员XXX参加人员XXX XXX XXX XXX XXX XXX活动主题核心制度一疑难病例讨论制度的落实活动内容及结果1抽杳每个医生5份住院病历疑难案例讨论记录是否完整；2抽杳每个医生住院5天以内的病历3份；3查住院10天以上疑难病历2份；4现场抽杳医生是否知晓疑难及死亡病历讨论制度存在问题及原因分析1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。4、护理人员参加讨论人数较少，且就护理方面提出问题及 建议较少。持续改进措施1、开展十三项核心制度的学习培训，重点学习疑难病历 讨论制度；2、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题 的能力；3、加强工作责任心。上次问题改进效果追踪大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本 功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的， 大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧， 取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。科主任意见签名：年 月曰医务部意见签名：年 月曰2012年9月活动日期2012.9记录员XXX参加人员XXX XXX XXX XXX XXX XXX活动主题核心制度一死亡病历讨论制度的落实活动内容及结果1、查科室内死亡登记本，到病案科核对本科室的死亡病 历，核对是否都讨论；2、检查死亡病例讨论记录的书