乌梅丸治遍身顽癣之医案 同事许某遍身得顽癣，久治不愈。去年就医于厦门某门诊，吃了三个月的中药，顽癣已基本上消失。可今年又起。于是就诊于我。刻下脉细沉，舌苔白腻。我断其湿邪盛而伤正，遂书以乌梅丸加减：去黄柏、黄连，加生地。嘱其勿近猪肉，因猪肉克乌梅。七帖而痒止癣渐退。桂枝15g 人参10g 蜀椒8g 附子8g 生地10g 干姜8g 当归12g 乌梅20g 细辛3g 柴胡10g 一剂7帖2008.8.5许某来求治。刻下，左关迟涩，舌根苔黄腻，有裂纹。前方复黄柏、黄连，去生地，进七帖。2008.8.12我估计他服完那七帖该来就诊时，他没来。昨天他倒来了，捋袖一看，大部分已退，可是右手肘弯的部位又新起了。而药也断了三天。诊其脉，右脉弦，左寸沉；观其舌，舌胖大，苔白而燥，且有三道人字形裂痕。断其津枯血滞，于是于前方加金银花、丹皮、麦冬。具体如下：桂枝10g 人参8g 蜀椒6g 黄柏8g 川黄连8g 附子10g 乌梅30g 细辛3g 干姜8g 当归10g 丹皮8g 麦冬10g 金银花10g一剂10帖嘱其续服。附：1.患者自叙：服药后口甚干渴。2.患者平素没喝水的习惯，甚不爱喝水。3.患者常年住在云雾缭绕之山巅（因供职于雷达观察单位）。4.乌梅丸中，乌梅的量一定得大，一般是他药的三倍以上。2008-9-1傍晚碰见许某，他一开口便连称不好了。我问其故，他捋袖直给我看。我一看，大概在臂臑的部位又出现了前天那样的水疱疹。而臂弯的那些却有些焦枯。我嘱其晚上到我那详叙。晚上他如约而来。诊其刻脉，左脉略显有力，但仍不出濡的范围。右寸略浮，如其自述，近日风寒感冒。脉并无太大变化，又问他这次所起的与他以往的是否一样，他回答说不一样。疑其是带状疱疹（长在臂上的，祖父称之为飞蛇）。问他患处是否有针刺样痛，答说否。水疱疹较硬，说明阳邪外越而实，这是否表示邪气仍停留在卫分？但诊脉，明显已入血分，清营才是硬道理？而其舌体白胖，应是营阴不足？还是心火不充？舌是心之苗。似乎应从滋阴着手。可又担心滋阴有留邪的嫌疑。事实上，我第一次给他开的方子里，滋阴的比重会大很多，因加了熟地而去了燥湿的连、柏。看来，前面的思路是对的。前方十剂已服五剂，嘱其续服。新起的水疱疹，一西医怀疑是虫咬的。可两处的水疱，分别是两天生出来的。若虫咬，应是同一天的。一顶红、杠板归、空心菜、酢浆草，足其捣烂调盐和麻油敷患处。第二天，患处有焦枯状。附：此君说每次喝完药汤时，都入一碗绿豆汤以镇苦味，而他那个单位供的绿豆汤一般都是死甜的。告诉他说，绿豆虽解毒，但也解药性，让他改了这个习惯。可见，医患之间的交流是多么重要的。尤其是医生对患者详细生活信息的掌握。2008-9-4许某中午来。脉紧，舌苔黄。全身的症状已不明显。拟方：生地15g 玄参8g 麦冬10g 知母12g 黄芪15g 乌梅30g 黄连10g 黄柏10g 大黄8g 白术15g2008年9月17日上午还在睡觉时，被许某的敲门声叫醒，我嘱其中午来，可是他却没走的意思，便起床让进。很困。昨晚加班到四点钟呢。他诉说，脖子和上身部位到了晚上很痒。我问从什么时候开始，他说是从服了最近那五帖药。诊其脉，明显是邪气仍盛，正气未复。右脉弦实，左脉濡虚。舌苔黄，且裂纹仍然，舌体胖大仍然。此症状应是本虚标实。因为阳气虚，所以近晚（时气阴盛阳衰）肤痒，深夜尤甚。且时过中秋，阴虚且流邪过盛之体，易患秋燥之蔽。我问他上药服了几帖，服药后是否有泄泻。回说还有三帖，关于泄泻，他说只是在服第一次药时有，后面的没有。便拟加附子60g，大黄30g。这么看来，每帖药的大黄用量已达20g。不用这么大的量，他体内的血毒清不了。（血毒即是他体内的阴邪。从何而来？）他同事透露，他单位的一个蜀籍技师曾对他说，患他这种病的在他们当地十有其一，不算什么，并说当地的治法效果挺好。技师热心，不久回家探亲便带了药来。据说里面有红花一味药，且红花用了二两之多。技师辛辛苦苦将二两红花磨成粉，然后与他药一并入酒。可是许某用了没两天便说没什么效果，将药扔掉。我问，这全身病如何外用？他同事说，据说只擦手腕部的血管。昨晚上的梦让我吃惊，竟然梦见许某来诉说服了我的药后其身上痒。唉，梦啊！是谁的先见之明啊！可是为何又只是在梦中！灵台一点清明之光，为何就不能在青天白日闪现呢？难道是青天白日隐没了那一点清光？2008-9-20晚上许某来，说是全身感觉好多了。诊其脉，尚迟而濡，仍是正气不复之象。思其此病，当是忧思伤脾（恋爱和工作皆不顺心），致使脾失健运，湿客中焦，加之常年生活在云雾满山飘之地，素体常受湿邪之气侵袭。只要中气不足，邪便能伤正。其病情虽已得到控制，但病根仍在（素体气虚）。便拟四君子汤加生脉散，一剂十五帖予之。具体如下：人参20g 茯苓20g 白术50g 甘草10g 麦冬10g 五味子30g上方君白术，俾其燥湿建运之功卓著故尔。2008-9-25【按语】1.许某的遍身顽癣已完全康复。思之前后，用药都不离温阳燥湿一旨，用方皆守长沙之乌梅丸（改丸为汤）。有医者说，本方如无寒证者，可去桂、附。以我观之，用乌梅丸定不能去乌梅、附子和人参三味。君药乌梅不必说，除此尤其不能去附子。火神派的“湿胜于热必大用附子”之条，是见地深刻的。2.乌梅丸中，乌梅的量一定得大，一般是他药的三倍以上。3.大黄的苦寒燥湿祛邪之功值得重视。【参考】伤寒论第338条云：“厥者，乌梅丸主之，又主久利。”厥之病机为上热下寒，故用乌梅丸主要在于清上温下。组成与用法乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两（炮，去皮），蜀椒四两（出汗），桂枝六两（去皮），人参六两，黄柏六两。上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，纳臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食，饮服十丸，日三服。稍加至二十丸，禁生冷滑物臭食等。伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭者出。又主久利。名医方论赵以德：乌梅味酸入肝，梅得先春之气，主助生阳而杀阴类；细辛发少阳之初阳，以助厥阴之化；当归启少阴之血液，以资肝脏所藏之荣；黄连配蜀椒，助心火以杀蛔，益子气也；附子配黄柏，资肾气以回厥，助母气也；干姜佐人参，补中焦而止呕；桂枝制风木，疏肝郁。阴阳和而厥逆回，风邪散而气血足，治蛔厥之法备矣。（金匮玉函经二注）许宏：蛔厥者，乃多死也。其人阳气虚微，正气衰败，则饮食之物，不化精气，反化而为蛔虫也。蛔为阴虫，故知阳微而阴胜，阴胜则四肢多厥也。若病者时烦时静，得食而呕，或口常吐清水，时又吐蛔者，乃蛔病也。又，腹痛脉反浮大者，亦蛔症也。在此，当急治，不治杀人。故用乌梅为君，其味酸能胜蛔，以川椒、细辛为臣，辛以杀虫；以干姜、桂枝、附子为佐，以胜寒气，而温其中；以黄连、黄柏之苦以安蛔，以人参、当归之甘而补缓其中，各为使。以其蛔虫为患，为难比寸白虫等剧用下杀之剂，故用胜制之方也。（金镜内台方议）张璐：乌梅丸主胃气虚而寒热错杂之邪积于胸中，所以蛔不安而时时上攻。故仍用寒热错杂之味治之。方中乌梅之酸以开胃，蜀椒之辛以泄滞，连、柏之苦以降气，盖蛔闻酸则定，见辛则伏，遇苦则下也。其他参、归以补中气之虚寒，姜、附以温胸中之寒饮。若无饮，则不呕逆，蛔亦不上矣。辛、桂以祛陷内之热邪，若无热邪，虽有寒饮，亦不致于呕逆。若不呕逆，则胃气纵虚，亦不致于蛔厥矣。（伤寒缵论）柯韵伯：六经惟厥阴为难治。其本阴，其标热，其体木，其用火。必伏其所主而先其所因，或收、或散、或逆、或从，随所利而行之，调其中气，使之和平，是治厥阴法也。厥阴当两阴交尽，又名阴中绝阳，宜无热矣。第其具合晦朔之理，阴之初尽，即阳之初生，所以一阳为纪，一阴为独使，则厥阴病热，是少阳使然也。火旺则水亏，故消渴，气上撞心，心中疼热，气有余便是火也；木盛则克土，故饥不能食；虫为风化，饥则胃中空虚，蛔闻食臭出，故吐蛔。仲景立方，皆以辛甘苦味为君，不用酸收之品，而此用之者，以厥阴主风木耳。洪范曰：木曰曲直作酸。内经曰：木生酸，酸入肝。君乌梅之大酸，是伏其所主也；配黄连泻心而除疼，佐黄柏滋肾以除渴，先其所因也；肾者肝之母，椒、附以温肾，则火有所归，而肝得所养，是固其本；肝欲散，细辛、干姜辛以散之；肝藏血，桂枝、当归引血归经也；寒热杂用，则气味不和，佐以人参，调其中气；以苦酒渍乌梅，同气相求；蒸之米下，资其谷气；加蜜为丸，少与而渐加也，缓则治其本也。蛔，昆虫也，生冷之物与湿热之气相成，故药亦寒热互用，且胸中烦而吐蛔，则连、柏是寒因热用也。蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下，信为化虫佳剂。久利则虚，调其寒热，酸以收之，下利自止。（古今名医方论）吴谦：伤寒脉微而厥，厥阴脉证也。至七八日不回，手足厥冷而更通身肤冷，躁无暂安之时者，此为厥阴阳虚阴盛之脏厥，非阴阳错杂之蛔厥也。若蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦，不似脏厥之躁无暂安时，知蛔上膈之上也，故其烦须臾复止也。得食而呕又烦者，是蛔闻食臭而出，故又烦也。得食，蛔动而呕，蛔因呕吐而出，故曰其人当自吐蛔也。蛔厥主以乌梅丸，又主久利者，以此药性味酸苦辛温寒热并用，能解阴阳错杂，寒热混淆之邪也。（医宗金鉴）汪昂：此足阳明，厥阴药也蛔得酸则伏，故以乌梅之酸伏之；蛔得苦则安，故以连、柏之苦安之；蛔因寒而动，故以桂、附、姜、椒温其中脏，而以细辛、当归调其肝肾；人参用以助脾，乌梅兼以敛肺。（医方集解）王子接：乌梅渍醋，益其酸，急泻厥阴，不欲其缓也。桂、椒、辛、附、姜，重用辛热，升达诸阳，以辛胜酸，又不欲其收敛阴邪也。桂枝、蜀椒通上焦君火之阳，细辛、附子启下焦肾中生阳，人参、干姜、当归温中焦脾胃之阳，则连、柏泻心滋肾，更无亡阳之患，而得厥阴之治法矣。合为丸服者，又欲其药性逗留胃中，以治蛔厥，俾酸以缩蛔，辛以伏蛔，苦以安蛔也。至于脏厥，亦由中土不得阳和之气，一任厥阴肆逆也。以酸泻肝，以辛散肝，以人参补土缓肝，以连、柏监制五者之辛热，过于中焦而后分行于足三阴，脏厥虽危，或得温之散之，补之泻之，使之阴阳和平，焉有厥不止耶？绛雪园古方今注黄元御：乌梅丸，乌梅、姜、辛杀蛔止呕而降气冲，人参、桂、归补中疏木而润风燥，椒、附暖水而温下寒，连、柏泄火而清上热也。（伤寒悬解）吕震：此方主治蛔厥，其妙处全在米饭和蜜，先诱蛔喜，及蛔得之，而乌梅及醋之酸，椒、姜、桂、附及细辛之辛，黄柏、黄连之苦，则蛔不堪而伏矣。但厥后气血不眠扰乱，故加人参、当归奠定气血。此方虽寒热错杂，但温脏之力居多，又得乌梅之酸涩以固脱，故又主久利。（伤寒寻源）章楠：乌梅丸为厥阴正治之主方也。木邪肆横，中土必困，故以辛热甘温助脾之阳，而重用酸以平肝，佐苦寒泻火，因肝木中有相火故也。（医门棒喝伤寒论本旨）王邈达：用酸温之乌梅丸为君，是从其性，而欲其入肝可知。病本脏寒，故以辛热之姜、附温之。又本脏虚，故以甘温之人参补之。夫厥为阴阳相格，故以辛温细利之细辛以疏通之。又恐其过泄也，故更以辛热善闭之蜀椒以封固之。用当归、桂枝者，所以养其营，调其卫也。用黄连、黄柏者，盖有二义：因脏寒，而遽投以辛热，恐据而不纳，故借以为反佐，犹白通汤之加人尿、胆汁者一也；且少、厥二阴，本为子母，又阳根于阴，兹厥阴阳微，由于少阴阴虚，次黄连于乌梅而重于众品，更以黄柏副之，是滋少阴之阴，即以生厥阴之阳者二也。渍梅以苦酒，为丸以蜜者，因蛔性畏苦辛而喜酸甜，即投其所好，此入苦辛以杀之也。又主久利者，因利起自本寒，成于化热，始即伤气，久则伤血。故辛热以治寒，苦寒以清热；蜀椒固气，而以细辛通之；当归补血，而以桂枝行之。用人参以合补气血，而总交于酸温之乌梅，所以敛止其下滑之机耳。（汉方简义）吴昆：胃虚脏寒，得食而呕，蛔从上出者，此方主之。乌梅味酸