第二十二章：抗心绞痛药一、心绞痛的概念、分类、发病机制？心绞痛的概念和分类心绞痛的概念心绞痛是冠心病的主要症状，由冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征。临床表现典型表现为胸骨后部及心前区阵发性绞痛及闷痛，不典型表现则形式多样。心绞痛的分型稳定型（劳累性）心绞痛变异型心绞痛不稳定型心绞痛心绞痛发病机制心肌需氧量冠状动脉供血量血氧供需失衡导致心肌暂时缺血缺氧二、治疗心绞痛药物概况及其治疗目的？治疗心绞痛的药物一、硝酸酯类代表药：硝酸甘油（Nitroglycerin， NTG）二、b -受体阻断药代表药：普萘洛尔（Propranolol）三、钙通道阻滞药代表药：硝苯地平（Nifedipine）药物治疗目的缓解症状；缩小梗死范围；减少心绞痛病死率治疗关键：心肌耗氧量；冠状动脉供血量；恢复氧供需平衡三、硝酸甘油的作用、机制、应用、不良反应？1.硝酸酯类及亚硝酸酯类 代表药：硝酸甘油 ( nitroglycerin )药理作用1、舒张全身动静脉。心脏负荷减轻，心肌耗氧减少。2、对较大冠脉的舒张作用，增加心肌缺血区的血流量。作用机制硝酸酯类模拟内源性血管舒张因子1、降低心肌耗氧量2、舒张心外膜血管 1. 硝酸酯类及亚硝酸酯类 代表药：硝酸甘油 ( nitroglycerin )应用：1、预防及治疗各类心绞痛；2、治疗急性心肌梗死；3、治疗心力衰竭不良反应及耐受性1、血管舒张反应 脸部、颈部发红 搏动性头痛 升高眼内压（青光眼禁用） 体位性低血压（头晕、晕厥 ）2、加重心绞痛发作（大剂量）3、高铁血红蛋白血症（超剂量）4、耐受性（连续用药）注意事项1、嘱病人舌下含服或轻嚼碎后含化2、嘱病人服药后平卧1-2h（避免体位性低血压）3、为克服耐受性，采取下列措施：调整给药剂量采用最小剂量，间歇给药补充含巯基药物（卡托普利、甲硫氨酸）四、普萘洛尔的作用、机制、应用及其注意事项？2. 受体阻断药代表药：普萘洛尔 ( propranolol )药理作用1、减慢心率，降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量增加缺血区血流量2、抗氧化作用3、抗凝作用药理作用及作用机制b受体阻断作用改善心肌缺血区供血临床应用适用于劳力性心绞痛，对伴有高血压、快速型心律失常者更适用，可缩小心肌梗塞范围。与硝酸酯类合用治疗心绞痛可增加疗效。硝酸甘油和普奈洛尔合用的意义1、协同作用通过不同方式，心肌耗氧量降低，增加供血注意：用时剂量应偏小，以避免过度降压。2、取长补短普奈洛尔取消硝酸甘油的反射性心率增加硝酸甘油缩小普奈洛尔的心室容积扩大趋势和冠状动脉收缩倾向。注意事项1、禁用于变异型心绞痛2、禁用于血脂异常患者3、不能突然停药或漏服，久用停药应逐渐减量（防止反跳现象）4、饭前服用（食物能延缓吸收）5、小剂量开始，逐渐增量五、硝苯地平的作用特点？钙拮抗药代表药：硝苯地平 ( nifedipine )药理作用1、降低心肌耗氧量 抑制Ca2+内流，舒张阻力血管，后负荷降低，心肌收缩性减少，心率减慢， 心肌耗氧量减少2、增加缺血区血流量扩张冠状动脉，解除血管痉挛，增加侧枝循环3、保护心肌作用防止缺血心肌细胞钙离子超负荷，避免心肌坏死六、临床用药原则？临床用药原则1、迅速救治急性发作硝酸甘油首选2、长期用药防治硝酸异山梨酯：三型均有效b受体阻断药：稳定型，禁用于变异型钙通道阻滞药：三型均有效，主要用于变异型3、合理配伍提高疗效硝酸甘油+ b受体阻断药钙通道阻滞药+ b受体阻断药4、选择最佳给药时机稳定型（上午发作） ：早晨用药变异型（休息睡眠时发作）：睡前用药第二十三章 抗心肌缺血药 一、单选题1关于硝酸甘油的叙述哪项是不正确的( )A扩张动脉血管，降低心脏后负荷 B扩张静脉血管，降低心脏前负荷C加快心率，增加心肌收缩力 D降低室壁张力及耗氧量 E减慢心率，减弱心肌收缩力2变异型心绞痛患者不宜应用( )A硝酸甘油 B普萘洛尔 C维拉帕米 D硝苯地平 E 硝酸异山梨酯3常用于终止心绞痛发作的药物是( )A硝酸甘油 B普萘洛尔 C硝苯地平 D阿替洛尔 E硝普钠4下列哪项不是硝酸甘油的不良反应( )A心率加快 B搏动性头疼 C眼压升高 D体位性低血压 E支气管哮喘5对伴有心律失常的心绞痛的患者最好选用( )A硝酸甘油 B普萘洛尔 C 硝酸异山梨酯D单硝酸异山梨酯 E硝苯地平6下列哪项不是决定心肌耗氧量的主要因素( )A分钟射血时间 B侧枝循环 C心率 D心肌收缩性 E心室壁张力7钙拮抗药治疗心绞痛下列叙述哪项是不正确的( )A减慢心率 B减弱心肌收缩力 C改善缺血区血供 D增加室壁张力 E扩张小动脉而降低后负荷8普萘洛尔不具有下列哪项作用( )A降低心肌耗氧量 B 降低室壁张力 C 改善缺血区血供D减慢心率 E减弱心肌收缩力9硝酸甘油用于防治心绞痛时，哪项给药途径不能应用（ ）A口服 B舍下含服 雾化吸入软膏涂于前臂、胸及背部皮肤 直肠给药10硝酸异山梨酯（）抗心绞痛作用强于硝酸甘油抗心绞痛作用弱于硝酸甘油作用持续时间短于硝酸甘油起效快于硝酸甘油其代谢物无抗心绞痛作用11硝酸异山梨酯用于防治心绞痛时，下列哪项给药途径不被采用（）片剂舍下含化片剂口服注射剂静脉滴住缓释片口服 敷贴片贴于前臂、胸及背部皮肤12硝酸甘油无下列哪项不良反应（）头痛升高眼内压升高颅内压心率过快心率过慢13下列哪项不是硝酸甘油的禁忌症（）变异型心绞痛颅脑外伤青光眼严重低血压缩窄性心包炎14突然停药可引起“撤药综合症”而加重心绞痛的药物（）硝苯地平普萘洛尔硝酸甘油硝酸异山梨酯美托洛尔二、填空题1硝酸甘油治疗心绞痛的缺点是_、_，而使_增加，可被_克服，因其_；普萘洛尔治疗心绞痛的缺点是_、_，可被_克服；二者合用应注意_。2 疗变异性心绞痛有效的药物有_和_。3 普萘洛尔禁用于伴有_、_、_和_的心绞痛病人。4 抗心绞痛药物一般可通过_、_、_三个环节发挥疗效。5 硝酸甘油的给药途径包括_、_、_、_。6 防止硝酸酯类产生耐受性的方法有_、_、_、_。三、问答题1简述普萘洛尔与硝酸酯类联合应用治疗心绞痛的作用基础。2从分子水平简述硝酸酯类药物抗心绞痛的作用机制。简述类主要抗心绞痛药之间联合用药的优缺点。参考答案一单选题1.E 2.B 3.A 4.E 5.B 6.B 7.D 8.B 9.E 10.B 11.E 12.E 13.A 14.B二填空题1血管扩张反射性使心率加快 心肌收缩力增强 心肌耗养 普萘洛尔 负性频率和负性肌力作用 阻断冠脉上2受体、使冠脉收缩、血流量减少 负性肌力而使心室容积增大、射血时间延长、耗氧量增加 硝酸酯类 剂量不宜过大2硝苯地平、地尔硫卓3严重的窦性过缓 房室传导阻滞 低血压 心力衰竭4增加冠脉供血 舒张动静脉 降低前后负荷5静脉点滴 口腔喷雾 经皮给药 舌下含服6减少给药频率 采用最小剂量 间歇给药 补充含巯基药物三、问答题1简述普萘洛尔与硝酸酯类联合应用治疗心绞痛的作用基础 答：硝酸酯类可通过扩张小动脉和小静脉，减少回心血量，心室容积下降，降低心室壁张力和外周阻力，减少射血时间，从而降低耗氧量；普萘洛尔通过抑制心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量；硝酸酯类可抵消普萘洛尔引起的心室增大和心室射血时间延长；而普萘洛尔又可减弱硝酸酯类反射性引起的心率加快，所以可以达到消除各自不良反应并协同降低心肌耗养，增强抗心绞痛作用。但应注意：二者均可使血压降低。2从分子水平简述硝酸酯类药物抗心绞痛的作用机制 答：硝酸酯类作为前体药物，在平滑肌细胞及血管内皮细胞中与硝酸酯受体结合，并被生物降解产生NO及-SNO（亚硝巯基），释出的NO激活鸟苷酸环化酶，进而增加cGMP，激活依赖cGMP的蛋白激酶，降低胞浆中的Ca2+浓度，促使肌球蛋白轻链去磷酸化，因而舒张血管。简述类主要抗心绞痛药之间联合用药的优缺点。答：治疗心绞痛，单一用药往往疗效不佳，联合用药可提高疗效，并降低不良反应，是治疗心绞痛的重要措施。硝酸脂类与受体阻断剂合用，除了两类药物潜在的作用相加外，受体阻断剂可降低硝酸脂类所致的反射性心律加快，而硝酸脂类可降低受体阻断剂引起的外周血管阻力增加及心室容积的扩大。硝酸脂类与钙通道阻滞剂合用后，扩血管作用增加，硝酸脂类主要作用于静脉，钙通道阻滞剂主要扩张小动脉，且钙通道阻滞剂又有较强的扩冠脉作用，因此，此种联合合理而有效。但要注意应选择作用缓和的钙通道阻滞剂，以防加重反射性心律加快。钙通道阻滞剂与受体阻断剂合用也是合理的选择，因二者的药动学互补。受体阻断剂可降低硝苯地平引起的反射性交感神经兴奋，而后者可抑制前者引起的外周阻力增高，二者合用疗效增加，不良反应减轻。但维拉帕米与受体阻断剂合用需注意防止心肌过度抑制。