未成年工健康检查表 省市县（区）工厂车间工种姓名性别民族出生日期年月日重要病史检测日期年月日1、脉搏次/分2、收缩压Pa3、舒张压（消音）Pa4、肺活量（1）（2）（3）最大值ml5、营养状况6、血色素g/L7、身高cm8、体重kg9、体重/身高10、坐高cm11、胸围cm12、肩宽cm13、骨盆宽cm14、月经来潮：已未体格检查项目正常阳性体征心脏左界大右位心心动过速（次/分）心动过缓（次/分）频发早搏其它心律异常其它安静（次/分）运动后（次/分）病理杂音部位收缩期舒张期传导方向性质响度性质响度肺脏肝脏肋缘下厘米肘突下厘米软硬度厘米触痛厘米脾脏肋缘下厘米最大斜径厘米软硬度厘米触痛厘米其它部分异常部分常见病视力远左印象：右近左右沙眼脊柱侧弯神经衰弱其它检查化验胸透建议：医师签名：日期：心电图肝功结果试验OT毫米直径PPD毫米直径其它备注可、否参加素质测试未成年工登记表编号：贴照片处姓名性别男女户籍身份证号码学历工作单位合同期限健康状况健康（是，否）患有何种疾病或有何种生理缺陷（非残疾型）拟安排劳动范围（岗位、工种）用人单位经办人联系电话用人单位法定代表人签字用人单位（盖章）年月日劳动保障行政部门意见年 月 日 说明：此表一式二份，一份由用人单位留存，一份由当地劳动保障行政部门留存。