乳腺癌HER2临床检测指南4步解 读 准确评价 HER2 基因和蛋白水 平目前乳腺癌人类表皮生长因子受体 -2 (HER2 )检测一般采用免疫组织化学IHC)检测HER2蛋白过度表达，应用 原位杂交法检测 HER2 基因扩增的水平。 FDA 已经批准的检测方式包括免疫组化 ( IHC )、荧光原位杂交方法 ( fluorescence in situ hybridization，FISH)和显色原位杂交 方法(chromogenic in situ hybridization，CISH)。此外还有亮视 野原位杂交(brightfield in situ hybridization)。由于CISH与FISH相比具有符合率高、成本低、标本可长期 保存等特点，现已被国内外许多检测机构采用。作为筛查患者是 否应使用曲妥 珠单抗的唯一手段，上述方法经过国内外临床的实践检验证明是可行的。不同的检测方法、计算的准确性和试剂的选择都会影响 HER2 检测的结果。 美国的一项调查结果显示，近 1/4 患者是因检测结果不准确而接受了不恰当的治 疗。IHC检测HER2蛋白过度表达的错误率平均为18%，FISH检测HER2基因扩 增的错误率在 13%。因此，我国病理学家根据国内外最新的研究数据讨论 后达 成共识，于 2006 年 10 月制订发布了我国乳腺癌 HER2 检测指南。美国临床 肿瘤学会(ASCO )和美国病理学医学院(CAP)于2006年12月11日联合发布 了乳腺癌HER2检测的ASCO/CAP指南共识。这些指南强调了检测中易出现误 差的环节、内部及外部质量控制和保证程序，旨在使HER2检测的操作程序和对 结果判读的标准化，提高 HER 2检测的可重复性和准确性，更准确地筛选出适用 于曲妥珠单抗等药物治疗的乳腺癌患者，避免无效治 疗，使患者承受不必要的 经济负担。研究表明，HER2在20%30%的原发性乳腺浸润性导管癌中存在基因的扩增和 蛋白的过度表达。HER2阳性的乳腺癌对常规的化疗和内分泌治疗反应差，肿瘤 浸润性强，无病生存期短，预后差。为此，多种阻断HER2的抗癌药物相继问世, 其中，目前经 FDA 批准最为常用的此类药物是曲妥珠单抗，它是一种重组 DNA 衍生的人源化单克隆抗体，选择性地作用于HER2的细胞外部位，适用于治疗HER2 过度表达的乳腺癌。由于只有HER2蛋白过度表达和基因扩增的乳 腺癌患者接受 曲妥珠单抗治疗才有效，因此准确评价HER2基因和蛋白水平对治疗至关重要。解读 1 标本的选择手术前穿刺活检或手术切除的肿瘤组织病理明确诊断为乳腺癌时，需检测HER2 蛋白和基因状态。复发和转移病例应再对复发、转移灶进行检测。现有的 证据表 明，原发灶和转移灶之间具有较好的一致性。检测仅应针对浸润性乳腺 癌或乳腺癌的浸润性部分，组织处理的条件必须标准化，固定液为 4%中性缓冲 福尔马林，固定时间是648 h。解读2 HER2 检测流程对于HER2状态的评价，虽然少数专家认为IHC不够准确，而主张使用FISH, 但目前更多的专家认为判断HER2状态的首选方法是IHC，并强调乳腺癌 标本首 先进行IHC检测，IHC-或+者即可判定HER2表达阴性，IHC 3+者即判定HER2表 达阳性，IHC 2+者再进一步应用FISH和CISH进行HER2基因扩增检测。所有HER2 检测方法（无论FDA是否批准）都必须经过验证。换而言之，在某一实验室进 行 的某项HER2检测，必须与同一实验室已接受过验证的HER2检测方法、另一实验 室已接受过验证的HER2检测方法或参比实验室的结果相比一致性$95%时，新 方法才可以开展。结果呈交界性的样本不能用于验证。必要时，应将FDA批准的、 已接受过验证的FISH检测方法作为确认检测结果的“金标准”。上述流程都是 基于以下假设而定的：即所有接受过验证的HER2检测方法与补充检测方法（或 是直接比较，或是与参比实验室所做的补充检测方法相比）的一 致性$95%。解读 3 检测结果判读HER2阳性：HER2阳性结果定义为IHC 3+ （30%的浸润性癌细胞的胞膜呈 现完整的强着色），或FISH结果显示HER2基因扩增（在未设内对照探针的检测 中，平均每个细胞核 内6个基因拷贝）或HER2/17号染色体（HER2/CEP17）信 号比2.2, CISH结果大于50%的肿瘤细胞核内有多于10个信 号点或者凝结成团 块状、簇状信号颗粒。对于IHC 3+中认定30%浸润性癌细胞的标准，提高了现有的10%的界限。真 正 IHC 3+的标本，通常大部分细胞都有阳性表达，新标准可以降低假阳性率， 不过有学者认为30%的标准可能过于保守。最早FISH检测只有阳性或阴性结果, 现在 设立了“可疑”病例。这种策略便于将检测中任何一项阳性的患者更准确 地划为 HER2 阳性病例。HER2可疑：可疑IHC结果为2+ （指至少10%的肿瘤细胞呈现弱至中度完整 的胞膜染色）。少数情况下W30%的肿瘤细胞呈现强的、完整的胞膜着色，也被 划归为可疑结果。这些病例中部分有HER2基因扩增，需要FISH检测来确定。可 疑的FISH结果是指HER2/CEP17在1.82.2，或在无内对照探针的检测中 平均每个细胞核内基因拷贝数在4.06.0。需要注意HER2 /CEP17在2.02.2 者过去被判定为 HER2 扩增，宜采取靶向药物治疗，但目前尚无证据说明这些患 者必须进行靶向药物治疗，这主要与17号染色体 的非整体性有关。 17号染色 体多体尚无明确的定义，约占检测病例标本的8%，多数显示46个HER2基因 拷贝，若将17号染色体多体定义为CEP1723,实际上多数患者并无蛋白和mRNA 表达增加，HER2基因拷贝数在46个的患者也是如此。不确定的FISH结果则应再计数另外的2030个癌细胞或重复FISH检测。 如果仍不确定，建议进行确认性的IHC检测以明确HER2蛋白表达情况。CISH检 测杂交信号大于50% 的肿瘤细胞核内有610个信号点或难以判断的标本，应 经 FISH 重新检测。HER2 阴性：指 IHC 0 或 1+ （任何比例的肿瘤细胞有微弱的、不完整的胞膜 染色或无着色）或fish中HER2/CEP171.8，或在无内对照探针的检测中平均每 个 细胞核内4个HER2基因，CISH检测大于50%的肿瘤细胞每个核内有15个 信号点。若考虑到曲妥珠单抗的治疗潜力时， 5%假阴性的上限就显 得过高，实 验室应尽量把假阴性率降到接近0。虽然有了明确的 HER2 检测结果判读标准，但是必须明确实际操作带来的影 响。不符合标准的标本是不能进行评估的，必须排除在结果判断之外，否则易出 现假阳性。IHC排除标准:未用中性甲醛固定;针吸活检标本中性甲醛固定少于lh； 切除活检标本固定少于6 h或超过48 h （固定不足比固定过度影响更大，研 究提示采用适当的热修复技术，最长固定时间可为72 h）；具有边缘收缩或 挤压人工假象的穿刺标本；在内部正常导管或小叶具有很强的膜染色的组织； 对照片出现非预想结果。FISH排除标准：浸润性乳腺癌细胞数量少，难以在紫外光下界定的样品； 未用中性甲醛固定；固定少于6 h或多于48 h （超过48 h并非绝对，所得 的阴性结果需在报告中注明）；FISH信 号不均一（一致性75%）:出现背 景弥散信号（10%信号位于细胞浆）；不适宜的酶消化导致细胞核辨认不清或 自发荧光过强；对照片 未出现预期结果等。在HER2结果判断时，应只在乳腺 癌的浸润性成分中进行，因为某种原因HER2常在原位癌的部位过表达或扩增， 这一现象的临床意义尚不 肯定。标本不宜送到HER2检测量过少的实验室进行检 测。在病理医生人数较多的实验室，应限制报告HER2结果的医生数量，以保证 每个报告者有更多的报告 经验。图 A ： IHC 检测 HER2 蛋白过表达；图 B ： IHC 检测 HER2 蛋白表达水平正常； 图 C ： FISH 检测 HER2 蛋白过度表达；图 D ： FISH 检测 HER2 蛋白表达水平正常解读 4 检测质量控制指南中对组织处理、实验程序和检测结果解读等方面都明确了标准化的细节，实验室应严格按照指南规定进行HER2检测，才能真正实现检测质量控制。组织处理条件必须标准化：固定液为4%中性缓冲福尔马林，固定时间是6 48 h,并且上述条件需在病理报告中标注。实验程序必须标准化：任何检测结果的偏差均需报告，并重新进行确认调整， 新试验结果需和经认证的可靠的试验结果符合率在 95%以上。专家组认为，自动 化染色平台优于人工操作，因后者需要定期进行自检。每次实验需设置标准对照：实验室在每一轮检测中均应使用标准化对照材料 （阳性、阴性和可疑）。如果对照材料没有显示预期的结果，则不能对结果做出 判定。检测结果判读必须标准化：包括排除不合格标本的标准。 检测报告必须标准化资质认定和质量评估：CAP要求所有从事HER2检测的机构必须取得资格认 证，即HER2检测只能在CAP鉴定合格的实验室或在符合该指南所列资格和技术 熟练的实验室进行。实验室实施严格的内部及外部质量控制程序。内部质量控制 程序要求阴性和阳性的检测结果的一致性必须达到 95%，与合格的参考实验室的 结 果达到 95%的一致性。应每年进行符合率测试。外部质量控制程序要求所有 实验室参加HER2检测能力测试，至少每年进行两次，少于90%正确率的实验室 将 被判定为结果不满意， 23 次结果均不满意者将被取消该项检测的资格。小结虽然HER2检测在我国处于刚刚起步阶段，尤其是只有少数大医院和实验室 能够开展FISH和CISH检测，但是由于曲妥珠单抗在我国已上市7 年,检测的标 准化和结果的正确判读，对于正确甄选合适的患者，指导临床治疗凸显其重要性。 亟需要对我国 HER2 检测进行质量化认证，保证各医院间检测结果一致，更好服 务于广大患者。