通过老年综合评估早期识别老年心身疾病培训教材无锡市第二人民医院老年医学科通过老年综合评估早期识别老年心身疾病主 编：黄 伟 副主编：包纪盛编 委：唐 莹 苏建华邵 炀 刘梦兰陈燕萍 于海滨朱丽玲 朱 琦前 言随着经济社会的发展，生活节奏加快、人群中的心身疾病已经成为突出的公共卫生问题，同时随着老龄化的加剧，以及老年人具有的特殊的生理-心理-社会状况，老年人心身疾病日益多发、目前各综合性医院仍以生物医学模式为主，往往忽视老年问起所涉及的心理-社会问题、而精神科医生对心理问题造成的躯体疾病缺乏诊治能力。针对老年患者结合老年综合评估，就是除对老年患者进行躯体疾病分析外对心理问题和社会状况也进行分析。无锡市第二人民医院老年科自2014年开始实施该技术以来，增加了老年心身疾病的早期识别并可以进行针对性的有效干预。该技术在临床应用具有巨大的经济效益和社会效益。各受推广单位具备实施开展该项技术的条件，有浓厚意愿参加。相信随着通过老年综合评估早期识别老年人心身疾病这一诊疗技术项目的推广，可以为更广大的老年患者提供更好的服务。目 录第一章、老年医学概述 1第一节、老年学与老年医学 1第二节、老年病及老年共病的诊治4第三节、缓和医疗与临终关怀6第二章、老年心身疾病 7第一节、老年人的心理特点 7第二节、老年人社会生活及角色的改变8第三节、心身疾病的概念及老年心身疾病9第三章、老年综合评估11第一节、概述11第二节、老年人生理（疾病及躯体功能）评估12第三节、心理（认知及情感）评估20第四节、社会（居住环境、社会支持系统、经济等）评估22第四章、老年人常见心身疾病24第一节、常见老年病的综合评估24第二节、常见老年综合征的综合评估31附录、常用老年综合评估量表43第一章 老年医学概述第一节 老年学与老年医学一般定义在发展中国家60周岁以上的人群为老年人，发达国家则为65岁。根据世界卫生组织标准，44岁以下为青年人，45到59岁为中年人，60到74岁为年轻老年人，75以上的才称为老年人，90岁以上为长寿老人。在我国，80岁以上一般称为高龄。老年学研究的范围：1. 老年病的预防与治疗、老年卫生保健、老年医药、抗老防老临床研究，长寿调查与研究等；2. 人体衰老机制、衰老原因的探究，人体器官老化的解剖学研究，人体细胞老化研究，老化的免疫改变等；3. 老年人的感觉与知觉，老年人的记忆，老年智能，老年言语障碍，老年人精神病，老年人格与心理调整等；4. 人口老龄化的发展与趋势，人口老龄化的社会经济影响与后果，老龄化社会特征，老年人经济福利，老人教育，老年家庭与婚姻,老年人犯罪和犯罪受害，老年人与宗教，老年人生活方式，老年人社会调查。随着老年学研究的发展,已出现了向多学科渗透的趋势,产生了老年人口学、老年经济学、老年政治学、老年体育学等新的分支和研究领域。衰老：从生物学上讲，衰老是生物随着时间的推移，自发的必然过程，表现为结构的退行性变和机能的衰退，适应性和抵抗力减退。各系统的衰老：1. 骨骼系统：骨组织随年龄衰老而钙质渐减，骨质变脆，易骨折，关节活动能力下降，易患关节炎。2. 皮肤：老年人真皮乳头变低，表皮变薄，皮肤松弛，皮下脂肪减少，汗腺、皮脂腺萎缩，由于局部黑素细胞增生而出现老年斑。3. 肌肉：老年人肌重与体重之比下降。肌纤维数量下降，直径减小，使整个肌肉显得萎缩。4. 神经系统：90岁时人脑重较20岁时减轻1020%。原因主要在于神经细胞的丧失。从解剖上看，老年人脑回缩小，沟、裂宽而深，脑室腔扩大。在显微结构上可见神经细胞尼氏体减少，脂褐质沉积。在功能上则见神经传导速度减慢，近期记忆比远期记忆减退得严重，生理睡眠时间缩短；感觉机能下降。5. 心血管系统：老年心脏体积增大，在心脏的传导系统可见起搏细胞的数量减少，窦房结与结间束内纤维组织增加。在动脉方面，内膜也有不同程度的加厚，可因此而致小动脉管腔狭窄。6. 呼吸系统：在形态方面胸腔前后径扩大成为桶状胸。显微镜下可见肺泡管与呼吸性细支气管扩大，使周围肺泡容积减少。7. 消化系统：落齿与对牙齿的保护良否有关，未必为衰老特征。胃的泌酸细胞随衰老而减少，肝组织单位体积的细胞数也下降。8. 排泄系统：肾小球数目减少，40岁时正常肾小球占95%，90岁时仅余63%。在功能上肾小球过滤速度下降。9. 内分泌系统：性腺的萎缩是内分泌系统最明显的衰老变化。如女性4550岁左右月经停止，雌激素分泌显著下降，男性从5090岁雄激素逐渐减少，性机能减退。老年医学既是老年学的一个分支，也是医学科学的一个组成部分。老年医学的范围有：老年基础医学、老年临床医学、老年流行病学、老年预防医学(包括老年保健)及老年社会医学等。老年医学的三大核心：1 老年综合征（Geriatric syndrome）指老年人由多种病因共同作用而引起同一种临床表现或问题的症候群。如痴呆、跌倒、（大小便）失禁、抑郁、谵妄、多重用药、睡眠紊乱、压疮等。2 老年综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA)指全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从医学问题、躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行评估。3 老年医学多学科团队(Geriatric Interdisciplinary teams, GITs) 多学科整合管理，即应用“生物一心理一社会一环境一工程”的医学模式，组成由全科医师、老年病医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、社会工作者、护工、宗教工作者、患者本人及其家属等构成的多学科团队。团队成员：3.1 社区全科医师：职责是处理常见、多发的老年疾病，既能为老年患者提供上门服务，也能将处理不了的患者转诊给上一级医院。3.2 老年科医生：指在医疗机构和社区为老年人实施综合评估、疾病诊治和健康管理的内科医生。能治疗老年患者并存的多种疾病和症候群，为患者制定急性期治疗方案和中、长期照护计划，为患者提供临终关怀服务。3.3 康复师3.3.1 康复医师：综合评估患者的各种功能状况，为患者制定康复目标和康复治疗方案，指导康复治疗师进行具体的治疗。3.3.2 康复治疗师：根据康复医师的方案对患者进行具体康复治疗和训练。3.3.3 物理治疗师：负责老年人活动能力的训练，包括下肢肌肉力量训练、日常生活活动能力的训练和心肺功能的训练等。3.3.4 职业治疗师：负责评估患者的日常生活能力，解决患者日常生活中存在的问题和风险。3.3.5 语言治疗师：对有语言功能障碍和吞咽功能障碍的患者进行有针对性的训练，改善患者的营养及吞咽功能。3.3.6 工娱治疗师：负责组织患者进行娱乐活动，如唱歌、跳舞、体操、棋牌等，提高老年人的生活质量，为老年人提供相互交流的机会。3.4 护理人员3.4.1 注册护士：进行日常的护理工作；协助其他医务工作者设计和完成治疗计划，是临床医师的助手；处理患者和亲属之间存在的问题，是患者和亲属的支持者。3.4.2 专业护士(执业护士)：国外专业护士有处方权，任务是查体和疾病诊断，在注册医师指导下完成专业治疗，如发药、病情记录和监护、换药和清理伤口，注射胰岛素等。3.4.3 助理护士：主要对老年入进行生活护理。3.4.4 护工：陪护患者，为患者提供各种生活服务。3.5 心理师3.5.1 心理咨询师：主要解决老年患者的各种心理问题。3.5.2 心理治疗师：实施对心理障碍(如老年焦虑、老年抑郁、老年痴呆和与老年痴呆有关的行为问题)患者的治疗。3.6 临床药师：对医生用药提出合理化建议，根据患者实际状况调剂和修改药物治疗方案；对老年人用药给予指导，并对药物的毒副作用进行监督。3.7 营养师：及时评估患者的营养状况，为患者确定适度的营养目标和制定有效的营养支持方案。3.8 社会工作者：保障患者及亲属的利益；为患者提供社会心理咨询服务，帮助患者和亲属获取社会福利保障、医疗保险和商业保险等，负责为患者提供解决生活问题的方案，如联系服务人员或老年关怀场所等。3.9 宗教工作者：老年医疗机构中的宗教工作者应有佛教、伊斯兰教、天主教、基督教和道教等方面的知识，可邀请宗教人士为在疾病中或病逝的有宗教信仰的老人提供宗教服务。3.10 患者本人：是团队成员的关键所在，患者本人须有战胜疾病的信心和决心、毅力与恒心，能主动配合团队成员积极进行疾病治疗、康复和护理。3.11 家庭成员：是老年患者最有力的支撑者，应对老年患者表现足够关心，积极主动地配合团队成员进行医学处理。第二节 老年病及老年共病的诊治老年病又称老年疾病，是指人在老年期所患的与衰老有关的，并且有自身特点的疾病。包括以下三方面：1. 老年人特有的疾病：只有老年人才得，如老年性白内障、老年性痴呆，老年性耳聋等。这类与衰老变性有关疾病随年龄而增加。2. 老年人常见的疾病：这类疾病既可在中老年期(老年前期)发生，也可能在老年期发生。但以老年期更为常见，或变得更为严重。如高血压病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、前列腺增生等。3. 青中老年皆可发生的疾病：但因老年人机能衰退，在老年人有其特殊性。如肺炎，在老年人具有症状不典型、病情较严重的特点。老年病的特点：1. 症状及体征不典型，如老年人肺炎常无症状；或仅表现食欲差、全身无力、脱水；或突然意识障碍，而无呼吸系症状，因此要重视客观检查，尤其体温、脉搏、血压及意识的观察极为重要。2. 多病性，同一老人常有两种以上疾病同时存在。这就使得症状不典型。（老年共病：指2种或2种以上慢性病共存于同一个老年人,简称为共病、多种慢性病共存或多病共存。）3. 发病快病程短，由于老年人脏器储备功能低下，一旦应激，病情迅速恶化。4. 易有意识障碍，这与老年人脑血管硬化。血压改变、感染、毒血症和电介质紊乱等有关。5. 易引起水电解质紊乱，口渴中枢敏感性降低，饮水不多，轻微的原因即可引起水电平衡紊乱，应注意观察皮肤弹性以及尿量。6. 易发生全身衰竭。7. 易发生后遗症的并发症，如长期卧床可以引起坠积性肺炎、便秘、肌肉萎缩、体位低血压、肢体挛缩，骨质疏松，褥疮等。8. 独特的病理心理学特点： 冠心病与A型行为类型有关，肿瘤与C型性格有关。脑血管病患者记忆障碍明显高于健康人。老年共病指2种或2种以上慢性病共存于同一个老年人,简称为共病、多种慢性病共存或多病共存。老年医学的宗旨是以患者为中心进行全人的医护照料,强调整体性和个体化,最终目标是为了改善老年人的功能状态和生活质量,因此,也决定了对于共病的处理不是简单的疾病诊治的叠加。老年共病处理的原则：1. 了解患者的意愿,并在制定决策时候加以考虑。2. 了解循证医学证据及其局