急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎是一种喉、气管及支气管粘膜的急性感染性炎症，多发 生于3岁以下的小儿，可继发于小儿急性喉炎，多并发于上呼吸道感染或急性传 染病。常在发病开始即在气管内形成干痂或假膜，故此时称之为急性纤维蛋白性 喉气管支气管炎。此病多发于男性，以冬、春季发病较多，在急性传染性热病如 麻疹、流行性感冒、猩红热、百日咳流行期间，其发病率更高。【病因与发病机制】由于本病多发生于流行性感冒流行期中，故一般认为其发病率与流行性感冒 病毒有关。但这种病毒在自然界中不断发生变异，故尚难于证实此说。目前公认 在流行性感冒侵犯的基础上为进一步遭受细菌性继发性感染所致。在细菌学方面，尚未发现某一特异细菌为其致病菌。曾怀疑流行性感冒杆菌 为本病的重要病原菌，但据继发性感染菌种的观察，发现溶血性链球菌最为多见， 金黄色葡萄球菌次之，肺炎球菌又次之，流感性嗜血性杆菌居末位。这些都是非 致病细菌，平时也存在于人体的上呼吸道，当受病毒感染后，局部防御力及全身 抵抗力减低时，这些细菌乘虚而侵入粘膜引起病变。此病多发于3岁以下小儿，因其对上呼吸道感染缺乏免疫力，喉及下呼吸道 细小，声门下组织疏松，淋巴管丰富，极易发生声门下肿胀，加之咳嗽功能弱， 不易排出呼吸道分泌物，易助长感染之蔓延。此外，呼吸道异物、支气管镜检查 术后，长时间进行气管内插管，呼吸道烧伤后也可发生急性喉气管支气管炎。【病理】本病自声带以下，喉、气管、支气管粘膜呈急性炎症病变。声门下区的疏松 蜂窝组织肿胀最显著。感染向下蔓延至气管、支气管，先影响上皮细胞及纤毛， 出现粘膜充血、肿胀和炎症细胞浸润。然后侵及粘膜下组织，刺激腺体使其分泌 增加，由浆液性变为粘液性分泌物。结缔组织呈类纤维退行性变，并有淋巴管阻 塞及毛细血管血栓阻塞。感染严重还可以引起粘膜上皮细胞坏死及纤维素外渗， 并与呼吸道分泌物混合，形成一种粘稠的胶状分泌物，其中含有粘液、纤维素、 多核白细胞及脱落的上皮细胞。在病的晚期或严重的病例，可引起呼吸道腺体退化和坏死，分泌减少，干厚 成痂；或粘膜出现表浅的溃疡，上覆一层纤维脓样物质，形成伪膜。当粘稠的分 泌物或干痂阻塞支气管开口时，可发生部分肺不张或阻塞性肺气肿。厚的假膜可使支气管管腔缩小50%以上。痂皮和假膜可呈片状、亦可成筒 状或胶糊状，以及完整的气管支气管细末支气管状。淹没于脓性分泌物之中者， 只有将脓性分泌物吸净后方可见及。这些痂皮或假膜不易咳出，即使脱落在气管 内成异物，也只有在支气管镜下方能将其钳出，有的病人须反复行之。本病除有支气管炎外，还可在毛细支气管壁上形成假膜。由于假膜阻塞、脱 落，可发展为肺气肿或肺不张。另一方面，由于肺毛细血管高度充血，血液可渗 入肺泡；因多碳酸血症及血缺氧，肺毛细血管的渗透力增加，故肺水肿随之发生。 由于酸中毒、电解质紊乱及毒血症，进一步出现中毒性心肌炎、心内膜炎或心包 炎，终致心脏麻痹。呼吸梗阻的最终结果导致延髓中枢抑制，因呼吸中枢麻痹而 死亡。尸检中发现，多数有软脑膜充血及脑水肿中毒性改变。【诊断要点】诊断要点概述根据上述症状及检查所见，诊断不难。下述几点可作参考：1. 在高热传染病之后，先出现喉阻塞症状，继而出现下呼吸道阻塞症 状者。2. 对3岁以下小儿应特别提高警惕。3. 双重性呼吸困难和喘鸣。4. 内腔镜下见，自声门裂以下，粘膜弥漫充血、肿胀，以声门下区最 重，双侧肿胀粘膜呈皱襞隆起，各位于声带之下，以致喉腔狭小，气管及支气管 粘膜亦红肿，致使正常气管软骨环不能窥及，并见管腔内有多量粘稠分泌物、痂 皮或假膜。5. 两肺听诊呼吸音减低、粗糙、干性罗音或哮鸣音。如并发肺炎时， 可闻及细小水泡音。检查肺部所见有肺水肿、肺不张或支气管肺炎。6. 气道分泌物培养未见白喉杆菌，但有其他菌种如溶血性链球菌或溶 血性金黄色葡萄球菌者。7. 高热3940C以上，粒性白细胞计数明显增高。.：临床表现1. 渐起型一般多属此型。起病缓，症状逐渐加重。小儿受冷或患流行性 感冒后，除有上呼吸道急性或亚急性症状外，首先出现刺激性咳嗽，随后出现吸 气性呼吸困难和哮吼性干咳，最后出现声嘶。水肿常先累及声门上区或声门下区， 当病变逐渐加重，并渐向下发展到气管甚至支气管时，则出现持续性渐进性吸气 性呼吸困难和喘鸣。三凹征及紫绀也随之明显、加重。及至肺部并发症出现时， 则缺氧和中毒症状更加明显。呼吸由慢变快，由深转浅；患儿烦躁不安，摄取营 养发生困难，很快转入脱水及衰竭状态，最后进入昏迷。由于中毒加深，皮肤灰 白，心律失常，心衰致死。急性喉气管支气管炎之所以常在夜间发病，可能与入睡后粘液聚于声门裂， 引起喉痉挛有关。急性喉气管支气管炎时，常伴有鼻咽炎，夜间潴留于鼻咽部的 粘液下流入喉，也可引起喉痉挛。2. 暴发型发病极快，一开始即有高热，可高达41C。除呼吸困难外，早 期出现中毒症状，如面色苍白，咳嗽反射消失，失水，虚脱，以及心脏循环系统 或中枢神经系统症状，可于数小时或1d内死亡。本型少见。如果气管、支气管内出现干痂和假膜，则在上述症状的基础上，突发高度的 混合性呼吸困难，以及严重的双重性喘鸣。如假膜脱落，则出现阵发性呼吸困难， 甚至在哭闹时，于声门下出现异物的拍击声。气管内粘稠的分泌物随着呼吸作响， 但很难咳出。全身酸中毒症状即使在气管切开后有时也不易很快地好转，除非及 时改善下呼吸道阻塞状况，否则，仍不免死于心衰或脑缺氧。检查可见喉粘膜充血显著。呈暗红色，声带颜色稍淡。声门下两侧极度肿胀， 呈半圆形隆起，和向中线突出，致喉腔狭小。粘膜表面有时覆有小片粘稠分泌物。:实验室检查经气管套管采取分泌物作细菌培养，特别应取假膜进行细菌培养，不仅可以 排除白喉杆菌，还根据不同的菌种和其对药物的敏感试验，选用适当的抗生素和 化学药治疗。.!其他检查支气管镜检查所见气管及支气管粘膜充血肿胀，呈深红色，气管软骨环不明 显，气管隆凸及支气管崎均增厚。管腔内积有胶状粘稠分泌物，在有的支气管开 口处，可看到褐色脓痂。少数病人的管腔粘膜上覆有一层干燥粗糙的假膜，取出 后粘膜上有少量渗血。如声门下有大量脓性分泌物，尽可能吸除之，此时方可见 及活动的痂皮或脱落的假膜。如呼吸情况改善，可继续吸除或钳除，或可避免作 气管切开术而获救。如呼吸情况经此不见改善或改善很微，应立即行气管切开术 或在支气管镜下行气管切开术，以便经气管切口插入支气管镜，继续检查下呼吸 道，并同时吸除或钳除气道内阻塞物。如气管切开后，呼吸好转，则可经气管套 管吸除气管内分泌物，不必经气管切口强行支气管镜检查。沈永红报告经气管切 口钳除一完整气管支气管细末支气管膜性管型，病人呼吸困难立刻缓解。.：鉴别诊断急性喉气管支气管炎应与下列疾病相鉴别。1. 急性喉炎急性喉炎主要症状为声嘶，常以晨间为甚，喉痛微热， 常有咳嗽。检查可见喉部弥漫性充血，声带红肿，边缘圆厚。闭合欠佳。2. 急性会厌炎 急性会厌炎起病甚急，患儿常于半夜突然发病，有高热喉 痛，吞咽困难。吸气时有喘鸣，甚至有喉阻塞出现，但无声嘶。患儿多有流涎现 象，若将舌部向前下压时，可见红肿的会厌，易确定诊断。3. 急性细支气管炎多见于婴儿有发热、咳嗽、多痰、气急及呼吸困难， 临床症状酷似急性喉气管支气管炎，但一般无声嘶，呼气较吸气期明显增长。听 诊可听到呼气哮鸣音及中小湿性罗音，无明显的喉阻塞症状。4. 喉白喉患儿常有发热，首先出现声嘶，以后有咳嗽、哮吼和呼吸困难， 与急性喉气管支气管炎极相似。但咽喉部可见伪膜，涂片及培养可找到白喉杆菌。5. 呼吸道异物绝大多数患儿均有异物吸入史，在异物吸入后，立即出现 梗阻，剧烈呛咳，呼吸困难和紫绀等初期症状。如异物在气管内则出现气喘哮鸣、 气管撞击感，听诊可听到拍击声。如异物阻塞支气管，则胸部X线摄片可见肺不 张或阻塞性肺气肿。用支气管镜检查可以明确诊断，同时取出异物。6. 支气管哮喘病人有过敏史，常突然发作，有哮喘及呼气性呼吸困难， 无声音嘶哑，听诊可听到呼气哮鸣音。麻黄素，氨茶碱等支气管扩张药能使之缓 解。【并发症】常见的并发症为败血症或菌血症，其次是心脏心包膜疾病，弥漫性支气管肺 炎，这些严重并发症，常为此病致死的原因。此外也有并发脑膜炎、脑炎的少数 病例报告。【治疗】本病不论轻型与重型，其治疗原则不外有二，一是全身治疗，二是解除呼吸 道阻塞，须密切观察病情，以防突变，密切注意和处理中毒症状。治疗中禁用吗 啡、阿托品类药物。使用镇静剂时也须慎重，以免因呼吸困难的症状表面上暂得 好转而误认为病情已有缓解，却因严重缺氧，发生循环呼吸衰竭以致死亡。其治 疗要点如下：1. 解除呼吸道阻塞根据病人的具体情况，或先在内腔镜下吸除气道内分 泌物、痂皮和假膜，或在内腔镜控制下行气管切开术；或先行气管切开术，再经 气管套管吸除气管内的阻塞物；亦可经气管切口插入支气管镜，在镜下直接钳取 痂皮和假膜。同时加强给氧，或置于高压氧的环境中。气管切开后，如无脓痂咳 出，反而干燥无痰；或者经套管咳出脓性分泌物及痂膜后，呼吸困难仍不能好转， 皆示下呼吸道仍有阻塞，此时应立即经气管切口插入支气管镜，反复多次吸除或 钳除痂膜。为了使气道内粘稠分泌物稀释，便于咳出或吸出，可经气管套管内滴 入以下药液：1%碘化钾液、0.05%糜蛋白酶、小苏打溶液或生理盐水。此外， 可加强蒸气吸入，亦可用糜蛋白酶作气溶治疗，23/d，其浓度为0.20.3mg， 置于23ml的蒸馏水之中。5%20%痰易净13ml加异丙肾上腺素1mg雾化吸入， 有迅速溶解粘稠痰液之效。2. 立即静脉滴入大量抗生素及肾上腺皮质激素磺胺类药物及抗生素大量 应用，对于治疗急性气管支气管炎甚为重要，其疗效已肯定。若能根据细菌的药 物敏感试验应用有效抗生素，其疗效更佳。一般多采用氢化可的松作静脉滴注，开始剂量要大，以后逐渐减量，致 症状消失后停药，在第1次给予足量激素后，68h可重复用1次。若2次用药 以后，症状仍无缓解，则激素的疗效不大，应考虑作气管切开术。3. 保持病房内一定湿度和温度 提高相对湿度至90%，温度在2224C之 间。因氧在干燥条件下，不易通过已有严重病变的肺泡进行气体交换，故增加相 对湿度较给氧似尤为重要4. 其他 加强营养，小量输血或血浆。纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 同时注意高热、肺部并发症及心循环系衰竭等的相应处理。【预后】在化学药物及抗生素问世以前，此病的死亡率较高，而且年龄愈小，死亡率 愈高。2岁以下小儿的死亡率为45%，2岁以上则逐渐减少，成人则无死亡。如 有毒血症、菌血症、支气管肺炎、心内膜炎或胃炎出现，预后常不良。争取早期 诊断和及时治疗，包括有效抗生素的应用及内腔镜和气管切开术的良好配合，可 显著降低死亡率。国外报告死亡率可下降到10%-15%。此外，急性纤维蛋白性 喉气管支气管炎型比单纯阻塞型者的预后为差。孟昭和等报告麻疹后引起本病者 的死亡率为20%。预后除取决于病型轻重外，患儿免疫力及菌种毒性的强弱等 因素，亦有影响，因此各家的死亡率统计不能等同相比，但随着现代抗生素的进 展以及治疗经验的积累，预后日益改善。