wordPBL实训：利尿药第一节钟大娘的气促和下肢水肿一、教学纲要1中心题目：利尿药的临床应用和不良反响2病例题目：慢性心功能不全3学习目的：掌握利尿药的分类、作用、临床应用和不良反响4教学目标：1要点呋噻米、氢氯噻嗪、螺内酯的临床应用和不良反响2扩展心衰的诊断与治疗5教学进度：2学时6医生品质培养：临床思维、循证医学、医德培养二、病例【第一局部】2010年农历大年三十，心内科辛医生一家人高高兴兴吃起了年夜饭。作为资深主治医师，辛医生天天在忙，平时难得和家人好好聚一下。全家正吃得开心时，突然接到医院总值班负责人打来的，说急诊室有一名患者有比拟严重的心脏情况，值班的年轻医师处理起来没有把握，请辛医生尽快来。辛医生二话不说，急忙准备出发，妻子也忙着帮他穿大衣。辛医生赶到急诊室，等值班医师报告完患者病情后，辛医生一边向患者钟大娘和她的儿子小周仔细询问病史，一边把听诊器听筒捂热，仔细进展查体。随后，辛医生回到办公室很快开出有关化验单和检查单，开始写病志、下医嘱：钟XX，女，69岁，汉族，退休工人就诊时间：2010-2-14 22:50主诉：劳累后气促、胸闷8年，加重3天现病史：患者大约8年前开始出现劳累后气促、胸闷，有时在夜间睡眠中憋醒，感觉胸闷和呼吸困难，高枕卧位或坐起自觉呼吸困难可缓解，常伴有下肢水肿。入院前3天患者因过度劳累再次出现以上症状且较前明显加重，不能平卧，休息后症状不能缓解，来医院就诊。既往史：否认肝病、结核病史。无食物、药物过敏史。无手术、外伤史。系统回顾其他系统均无特殊病史。家族史：无特殊。查体：T=36.5 C，P=130 次/min，R=30 次/min，BP=120/80mmHg，神志清楚，急性痛苦病容，端坐呼吸，发育正常，营养中等，头颅五官无畸形，口唇紫绀，颈静脉怒X，气管居中，甲状腺不大，两肺呼吸音增粗，双肺可闻与广泛湿性啰音，心率=130次/min，奔马律，第一心音低钝，心前区可闻与吹风样收缩期杂音3/6级，向腋下传导，余瓣膜区未闻与明显病理性杂音，叩诊心界向左下扩大，腹平软，肝肋下3cm、轻压痛、肝颈反流征+，脾肋下未与，肠鸣音正常，双下肢指凹性水肿+，中枢神经系统检查未见异常。【思考：1辛医生针对患者做了哪些部位检查？这些部位的体征是否正常？据此可以有怎样的印象诊断？】【思维关键点：老年人，劳累后胸闷气促，出现开展到静息状态下出现的的胸闷气促，呼吸困难，双下肢水肿，查体所见】【第二局部】辛医生开出了化验单和特种检查单，急查血常规、尿常规、心电图和超声心动图，很快就得到了结果：血常规：WBC=5.2109/L，Hb=119 g/L，PLT= 120109/L。尿常规：正常。心电图：窦性心律，心率105次/min，心律齐，肢体和胸前各导联ST段均水平下移，提示弥漫性心肌缺血。超声心动图：左房与左室扩大；左室收缩功能减低，EF30%；二尖瓣中度返流、主动脉瓣轻度返流；余未见明显异常。综合病史、临床体检和实验室检查结果，辛医生做出了诊断：1冠心病缺血性心肌病型2充血性心力衰竭3心功能IV级【思考：2想一想心衰病人都有哪些临床表现？试讨论其发生原因。】【思维关键点：肺循环淤血、心输出量，体循环淤血，心功能】辛医生随即下了医嘱：1利尿呋噻米20mg立即静脉推注；呋噻米片20 mg bid口服，螺内酯片20mg bid口服；2强心并减慢心率某某兰针稀释后静脉缓慢推注、地高辛片0.125mg qd口服；3抑制心室重构卡托普利片12.5 mg bid口服；4扩X血管改善心肌缺血单硝酸异山梨醇酯片20mg bid口服；5测血钾、钠等电解质水平。【思考:3辛医生诊断这位患者慢性心衰的主要依据是什么？为什么？】经过一个星期的治疗，钟大娘气促胸闷症状明显缓解，夜间一个枕头就可以入睡，呼吸困难没有再出现，下肢水肿消失，但血钾偏低。随后辛医生停用呋噻米，将利尿剂改为螺内酯20mg qd、氢氯噻嗪25mg qd，另加用受体阻断剂、阿司匹林、他汀类药物，嘱长期服用，10d后钟大娘病情好转出院。【思维关键点：呋噻米，氢氯噻嗪，螺内酯，利尿，不良反响】三、问题讨论1辛医生开处方的目的？为什么要严密监控血钾？2呋噻米在此例中的作用？此例中应用呋噻米时应注意哪些问题？3病人血钾偏低时可采取哪些措施？4氢氯噻嗪和螺内酯联合用药在此例中的目的？对病人水肿的消除有什么积极意义？5各类利尿药治疗心衰的药理根底有哪些？四、参考文献1. 杨宝峰药理学第七版：人民卫生，20072. 朱大年生理学第七版：人民卫生，2008马宏图PBL实训：抗慢性心功能不全药第三节坐着睡觉的老人一、教学纲要1中心题目：充血性心力衰竭的药物治疗2病例题目：充血性心力衰竭3学习目的：掌握常用治疗充血性心力衰竭药物的药理作用、临床应用、不良反响4教学目标：1要点常用治疗充血性心力衰竭药物的药理作用、临床应用、不良反响2扩展充血性心力衰竭合并高血压病、肾功能衰竭、感染的药物处理原如此5教学进度: 2学时6医生品质培养：临床思维、循证医学、医德培养二、病例【第一局部】水XX，女，71岁，因“反复胸闷、气促、下肢肿6年，加重伴咳嗽、咳痰、尿少10天收入院。6年前无明显诱因突然发生持续性心前区疼痛，就诊于当地医院，诊断为“急性广泛前壁心肌梗死，住院治疗1个月后好转出院。出院4个月后出现胸闷、气短，伴咳嗽、咳痰，当地医院诊断为“心力衰竭，经治疗后好转。此后连续服用地高辛、氢氯噻嗪等药。之后反复出现劳累后胸闷、气促，严重时常伴有咳嗽，咳白色泡沫样痰，双下肢水肿，口服上述药物后症状可缓解。10天前气急渐加重，夜间平卧感呼吸困难，坐起后呼吸困难可有所缓解，伴双下肢水肿、咳嗽、咳黄色浓痰、尿量减少。有高血压病史12年，平时连续服用不同种类抗高血压药，未系统治疗。体格检查： T =37.6，P= 103次/min，R=25次/min，BP =165/100mmHg，高枕位，神志清楚，呼吸偏促，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒X，双肺呼吸音粗，可闻与干湿罗音，心率=103次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻与明显杂音，腹软，肝肋下1.5cm、质韧、边缘钝、无压痛，肝颈反流征+，双下肢指凹性水肿。【思考：1水XX有哪些主要症状？哪些异常体征？】【思维关键点：平卧不能，气急，口唇发绀，颈静脉怒X，双肺干湿罗音，心率快，肝肿大，下肢水肿】实验室检查：红细胞=3.4 1012/L, 血红蛋白=93g/L，白细胞=14.2109/L, 中性=83%。血尿素氮=27.3mmol/L正常3.27.1mmol/L，肌酐=267.0mmol/L正常44.0133.0mmol/L。心电图：窦性心律，心率=104次/分，心律齐。陈旧下壁心肌梗死。陈旧性广泛前壁心肌梗死。胸片：心影增大，肺门影增大，左下肺可见斑片状模糊阴影，密度不均匀。【思考：2为什么患者自平卧位改为坐位后呼吸困难等症状可有所缓解？】【思维关键点：充血性心力衰竭，高血压病，呼吸困难，胸闷】【第二局部】入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧广泛前壁与下壁心肌梗死充血性心力衰竭心功能III级高血压病左下肺感染肾功能衰竭【思考：3高血压与心力衰竭和肾功能衰竭的关系】治疗措施：持续吸氧；低盐、低脂饮食；药物治疗：强心苷地高辛，某某兰；钙通道阻滞剂硝苯地平；血管紧X素转化酶抑制剂卡托普利；利尿药呋塞米；抗感染药喹诺酮类抗生素。患者应用上述药物治疗，呼吸困难明显减轻，心率降为80/min，夜间可平卧睡眠，但从入院第7日起渐渐出现轻度恶心感，欲呕吐，轻度头痛，住院第9天时感到视物模糊，且看到的东西都是绿色的。急查心电图：心率=82次/分，频发室性早搏二联律，T波低平，ST-T融合呈鱼钩状改变。【思考：4为何给予该患者低盐、低脂饮食？5本例患者服用卡托普利能否给患者带来其他方面的有益作用？6上述症状和心电图异常的最可能原因是什么？进一步确诊还需做什么检查？】医生立即给予紧急处理，停用强心苷改为米力农【思考：米力农的作用是什么？】；停用卡托普利改用缬沙坦【思考：为什么？】；同时急测血钾、血地高辛浓度、记尿量。检查回报血地高辛浓度=2.88mg/L 正常2mg/L。72小时后患者恶心、呕吐、头痛均消失，心电图恢复正常，血地高辛浓度降至1.45mg/L。【思考：7为何要监测血钾和尿量？如果患者出现窦性心动过缓，可否补钾？为什么？】【思维关键点：联合用药，强心苷，钙通道阻滞药，血管紧X素转化酶抑制剂，利尿药，米力农，药代动力学，排泄通道】三、问题讨论1地高辛治疗充血性心力衰竭的作用机制与副作用？2硝苯地平抗高血压的作用机制？本例患者使用硝苯地平抗高血压可能会给患者带来什么不利影响？3卡托普利抗高血压的作用机制？本例患者服用卡托普利能否给患者带来其他方面的有益效果？或是不利后果？4在存在肾功能衰竭的情况下，用药物治疗要注意什么问题？四、参考文献1杨宝峰药理学第7版：人民卫生，20072陆再英，钟南山内科学第7版：人民卫生，2008吴达龙PBL实训：降血糖药第六节昏迷的米老太太一、教学纲要1中心题目：胰岛素与口服降血糖药2病例题目：糖尿病3学习目的：掌握胰岛素与口服降血糖药磺酰脲类、双胍类的作用、用途与不良反响，了解胰岛素增敏剂的作用、葡萄糖苷酶抑制剂的作用与用途4教学目标：1要点胰岛素的作用与应用、不良反响与口服降血糖药磺酰脲类、双胍类的作用2扩展糖尿病的并发症和抢救用药。5教学进度：2学时6医生品质培养：临床思维、循证医学、医德培养二、病例【第一局部】腊月二十三小年这天是急诊科唐超医生值夜班，已是凌晨2点钟，虽然有些困意，但他仍打起精神整理前几天的病志。突然传来护士的呼叫，一对年轻夫妇正背着一个看似昏迷的老太太前来就诊。唐医生立即和护士一起将病人送入抢救室。老太太姓米，患糖尿病十多年了，靠长期口服降糖药来控制血糖。昨晚，她的女儿、女婿也就是这对年轻夫妇从外地放假回家，一家人在家过小年，可以一直团聚到大年初五这可是好几年来没有的事，往年俩人多半是匆匆而来，匆匆而去。为了准备过好这个团圆年，进了腊月，米大妈里里外外就没少忙活，几天前得了“感冒也没有休息，还是照常做这做那的，忙得降糖药有时都忘吃。女儿女婿到了家，见到妈妈有病依然在忙，又心疼又感动，赶快一齐动手，帮妈妈准备小年这顿晚饭。饭菜很丰盛，一家人围在桌边，其乐融融。吃完饭，米老太太又和女儿女婿聊了一会儿家常，女儿看妈妈很是疲劳，晚饭胃口又不好，就劝妈妈早点儿休息。临睡前，米老太太感觉全身不舒服，头晕，口干，尿多，疲乏无力，还以为是累的，也没过分在意，就睡下了。午夜后米大妈出现烦躁、恶心、呕吐、腹痛、不停地要喝水和小便，小两口被惊醒后守在妈妈床边不知该怎么办才好，接着发现妈妈渐渐意识不清，怎么叫也没有反响，急忙打120叫救护车将妈妈送来医院。唐医生听完小俩口的陈述，一边立即准备抢救，并抽血送检验科化验，一边书写病历。摘要如下：米XX 女66岁民族汉职业退休就诊时间：2010-12-12 2:50代主诉：发现神志不清1小时。现病史： 1小时前