医学模式与医患关系1 医学模式的发展历程医学是随着人类痛苦的最初表达和减轻痛苦的最初愿望而诞生 的。伴随着医学的发展，人们对疾病发生、发展规律，对疾病救治经 验的积累不断加深，使得医学模式也在不断的发生变化。经历了上古 时期医巫混杂的神灵医学模式、中古时期的自然哲学的医学模式、近 代的生物医学模式以及现代的生物心理社会医学模式的转变。下面，我们就针对每一种医学模式进行简要分析，为探讨不同医 疗模式下的医患关系奠定基础。1.1 神灵主义医学模式上古时期，人们的智力和认识能力有限，对生老病死等难以为经 验所解释的现象感到不可思议，于是将它们归之于超自然的神力的影 响，认为人生病是鬼、神、妖所致或是由于个人的恶行，上帝或神对 其的惩罚等。而治疗的唯一方法就是要依靠祈祷或者巫术来将身体内 的魔鬼驱逐出去，因此上古时期治疗疾病的方法本质上是以驱除魔鬼 为主要目的。这一时期，担任治病救人主体的“医生”，主要是掌握 了一点医疗技术的巫师。通过研究发现，上古时期模式下也有一套完整的医疗体系。下面 仅就相关法规、医患关系构成、医疗服务特征进行简单阐述。在法规 方面，大约公元前 2000 年左右，由名医制定了医治法。其中规定， 若行医者违背条文，医治死病人，则处死；在公元前 1900 年的汉 谟拉比法典，确认医生是一种专门职业，且进行外科手术，规定了 医生的刑事和民事责任，并有收费的标准，以及赔偿、断手之罪的处 罚标准。这表明在古代医生的服务就很受重视，且制定了专门的法规， 对保证人们的健康起到了积极的作用。在医患关系构成方面，医生是 自由职业，当时以患病者向有能力提供服务者请求医疗，相互认可才 构成医患关系。在医疗服务特征方面主要有以下特点，一是以个体诊 栅、诊所为服务场所；二是行医者遵循既定法规行医，否则，会依法 治罪；三是有收费的，也有免费的，收费有标准，且收费不低。1.2 自然哲学医学模式中古时期，随着生产力的发展和社会的进步，人的智力在劳动、 生活和改造生存环境及其与恐惧、死亡斗争中得到了进一步发展，对 社会、自然和自身以及疾病的认知、理解与把握能力有所提高。特别 是在我国，人们将哲学的思维方式运用于医学的研究之中，用元气、 阴阳、五行等自然哲学学说来解释疾病发生、发展的规律。把人体的 健康与否与整个自然界的变化联系起来，如秦国著名医生医和创“六 气致病说”，认为六气失调即是造成疾病的原因。在这一时期，也涌现了一批相关的法律法规。首先是律法书， 其规定医生治不好病要受处罚，还有收取酬金的标准，并规定了行医 前的考试制度。其次是公元前4 世纪的十二铜表法规定医生手术 疏忽而使奴隶死亡时要赔偿。第三是阿基拉法规定了对医生的监 督，并要求医生对失职负责。第四是科尼利阿法规定医生使病人 致死，罚以放逐或斩首。同时对妓院、堕胎等进行严格管理等。第五 是西西里国王令和学校管理规章都对医生的学习、开业等的 条件作了严格规定。在医患关系构成上，这一时期医生是自由职业者， 此时代仍以患者选择自己认可的医疗服务者，互相认可而构成医患关 系。其医疗服务特征主要体现在以下几点：一是医疗服务以帐篷、公 众诊所、圣所、贫民医生站进行服务；二是医生自制药卖给患者；三 是强调医生是公仆，有部分受雇的医生领取工资。1.3 生物医学模式近代以来，随着生物、化学、物理等学科的发展，促进了解剖学、 生理学、组织学、寄生虫学、细菌学病理学等生物学科体系的逐渐完 善，对生命现象及机体变化以及健康与疾病的认识也不断加深。这一 时期自然科学的发展，使人们认为疾病从发生、发展到治疗都是生物 因素在起作用，每种疾病都有其特定的生物或理化因素，都会给人体 的细胞、组织或器官带来形态或化学上的变化。这种医学模式的产生， 对于治疗一些重大的传染病起到了巨大的作用，但是一味地强调人的 生物因素而忽视人的心理、社会因素，在一定程度上把人只作为一个 单纯的生物体，容易造成将疾病与病人分离的趋势。同时医疗设备的 出现代替了以往的医生护士在诊治护理的过程中与病人直接的、密切 的交往，并将医护患关系机械化、物化和非人性化，把两者简单地看 做是一种操作与被操作、修补与被修补、施令与被动服从的关系,忽 视了对病人的关心、尊重以及在心理社会方面对病人应有的安慰和指 导。在这一时期，人们对医学的发展取得了很大的成绩，如1861 年 巴斯德发现厌氧菌、1876 年科赫发现炭疽杆菌、1880 年拉费朗分离 出疟原虫等。在这一时期，也出台了一批法律法规，首先是 1774 年颁布的疯 人院法规，强调了疯人院要有最起码的开业执照与证明。其次，普 鲁士法案取消了政府对医学的控制。第三，济贫法虽然此后曾 被取消，但其目的是解决贫穷人的看病问题。第四，解剖法案规 定无人管的尸体可进行解剖，有利于医学教育。第五，公共卫生法 案对城市卫生有明确要求，对预防疾病，尤其是传染病的发病及流 行有重要作用。在医患关系构成上，由医院医生提供服务增多，自由 职业医生减少，互相认可选择率大大降低。其医疗服务特征主要有以 下几点：1.18 世纪到 19 世纪 80 年代，家庭医生除对病人进行诊断 与预后的空谈之外，什么事也做不了，病人又渴求帮助，因而把病人 当人，聆听病史和耐心建议病人如何处理自己的问题受到病人欢迎。 2.随着社会发展，医疗服务从科技发展中大大受益，新设备、新药品 不断出现。随着对疾病诊断手段的快速改进和治疗用上抗毒素、抗生 素、以及外科手术方法不断改进，医生权威大大提高。3. 1950 年后， 视病人为人的运动停滞了，医生开始被指责现象明显增多。1.4 生物心理社会医学模式1977 年美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科学教授恩格 尔哈特教授 1977 年科学杂志上发表了题为需要新的医学模 式,对生物医学的挑战的文章，指出了生物医学模式的局限性，提 出了生物心理社会医学模式。这种新的医学模式对疾病的认识, 不仅以生物学指标，也即在器官、细胞或生物分子水平上找到可测量 的形态或化学变化，作为判断健康和疾病的最终参数，还要从心理学、 社会学的角度综合考虑一个人的健康问题。因此，世界卫生组织明确 指出了健康的概念“健康不仅仅是不生病，而且也是身体上、 心理上和社会适应上的完好状态”，“生物医学模式逐步转变为生物 心理社会医学模式，是医学发展的必然。”这种模式不仅扩展了医 学服务的对象与服务内容，同时要求我们对于疾病与健康的考量不能 仅仅局限于人的生理因素，更重要的是要看其心理因素以及社会因 素。1993 年,世界卫生组织总干事中岛宏指出：“大约在 2015 年，发 达国家和发展中国家的死亡原因大致相同，即生活方式疾病将成为世 界头号杀手，即不良的饮食习惯、不良的情绪、精神紧张、吸烟增加、 运动减少等。可以说，新的医学模式在一个更广大的时空背景下来研 究疾病、健康问题。它不仅指导着实际的医疗活动，改变着医学的研 究方法、挑战着医学研究的思维，更重要的是扭转着医学教育的要求。而随着科学技术的进步，推动人在社会实践中不断完善和提升自 我，从而促进人类智力、智慧、智能的高度发达，创造财富的资源由 物质的向非物质转化，创造财富方式由体力、技术向智慧、智能与能 力转化。因此，人类在战胜疾病的过程中从高科技中大大受益。有些 传染病灭绝、有些传染病被控制，但带来的是环境、食品被污染，热 量过剩，工作压力、心理压力、生活压力等大大提升，许多新的疾病 按生物医学模式无法解释和解决，必然会提出新的医学模式。在医患关系构成方面，随着科技发展、经济改善、政府和人民都 更加重视人类和自身的健康，因而公立医疗机构增长快、个人就医增 长更快。医生几乎由 100%的自由职业变成了被雇用。因此，在我国 大陆大医院门诊的每个普通医生每小时工作量为6个12个患者不 等，每位患者享受医生服务总时间5分钟6分钟。医患关系由既往 的互相认可被医疗机构分配方式取代，缺乏相互的选择，达到互信显 然很难。在医疗服务特征上，传统诊治是重视患者倾诉病史，而后对 患者依初步判定进行视、触、叩、听，乃至更加全面的体格检查，再 开出比较简单的化验、X线或心电图、超声等辅助检查。进入现代， 先进的诊断设备可对各系统、各部位、各脏器等进行检查，疾病病变 检出有极高的准确率。发现微小病灶能力远远超过了传统方式。因此 当今医生在为患者作诊疗中忽视患者的心理需求，重视医生治疗机体 疾病的职能。在诊断手段上，当今诊断疾病的所有设备几乎被数字化， 全自动化所替代。就一家医疗机构而言，现在一台先进设备的价值可 能是20世纪七八十年代全院所有诊断设备的几倍乃至几十倍。因此， 在三级医院及部分发达地区的二级医院工作的医生几乎都能非常自 信的认为没有诊断或做不了的事。在诊疗技术方面，现在的医生，对 患者疾病治疗办法之先进，是十分惊人的，过去不敢想的，今天则完 全可以做了。当然，所用的高新科技的含量是极高的，而价格也是惊 人的。如脊柱压缩骨折，用骨水泥，采用“经皮脊柱成形术”，病人 几小时后可以活动行走，传统手术方法花钱少许多，但病人的痛苦时 间较长。可以说，高新科技改变了人的生存方式与生命质量，患者从 中大受其益。在治疗药物上，在神灵主义时代治疗疾病的药物主要以 植物、矿物、动物等为主，多数可能只起安慰心灵的作用，主要是靠 机体自愈机制而恢复健康。随着白喉抗毒素、磺胺类药物、青霉素的 发现，而后生产出药品并投入使用以来，今天又进入到另一个新时代 纳米、智能、基因技术时代，可想其治疗效果及其价格增长又是 何等惊人。在主要疾病的治疗上，疾病与人是相伴的，随着社会进步， 过去因不卫生、不讲卫生所致的疾病是以传染病为主。到今天，人们 生活大大改善，人们都有了良好的生活、卫生习惯和充足的热量供给， 传染病自然由新的疾病替代：富裕及心理、社会压力所致疾病；高新 科技发展导致的环境与食品污染所致疾病；基因技术应用给人类带来 的潜在疾病；抗生素过度使用使致病生物变异产生新的传染病或难治 传染疾病；人们过度放纵、过度追求精神享乐产生的心理、生理方面 的疾病等。2 不同医学模式下的医患关系作为医学活动的直接当事人，医患之间的关系必然受到医学观的 影响，不可避免地随着医学模式的演进而发生变迁。分析不同医学模 式下的医患关系特点,理清医学模式与医患关系的内在联系 ,有助于 医患关系的深入研究。2.1 神灵主义医学模式下的医患关系神灵主义医学模式出现在远古时代。由于当时生产力水平极为低 下，人们对人体、疾病和自然现象的认识还处于蒙昧状态，对生死祸 福等生命现象不能作出合理的解释，对疾病的治疗完全无能为力，只 能诉诸神灵的帮助。这一模式下，医生还没有成为专门的职业。专管 祈祷和祭祖的“巫”以“神”的代言人身份出现，通过与鬼神相通、 占卜、祈祷、诅咒等方式为人治病，承担了部分医生的工作。因此， 医生的早期形象，也就是神的形象，医患之间的关系是神与人的关系。2.2 自然哲学医学模式下的医患关系随着生产力的提高和医药经验的积累，人们逐渐发现部分疾病并 非神秘莫测，而是有一定规律可循,于是对鬼神致病的观念产生了怀 疑。一些人开始对自然现象进行思考，模糊地、肤浅地认识到心理及 自然环境对健康和疾病的影响，形成了朴素的整体医学观。如希波克 拉底认为，人体患病是由于体内四种体液紊乱造成的，而体液失调是 外界因素影响的结果。因此，自然哲学医学模式是由唯心主义向唯物 主义的主观迈进，为医学走上科学道路起了开路作用。这一时期医学 开始从巫术中分离出来，社会上出现了专职医生。一些技艺高的医生 为了区别于庸医，以各种形式建立了较为详尽的医德规范，形成了较 为理想的医患关系，主要表现在以下几个方面。1 交往直接，医患关系相对稳定。由于还没有形成严密的医学分科， 整个诊疗过程都由医生直接进行，一般不借助器械设备，无第三者参 与。患者往往把自己的生命和健康托付给医生，而医生也就