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中医院等级评审中要查阅的病历、处方及辅助检查报告单第一部分第三章、临床科室建设3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。(5分)抽查本年度5份归档病历。3.2.5及时开展病历讨论,提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。(5分)抽查5份讨论病历。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。(4分)抽查3份运行或归档病历。3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案,手术病例能正确配合使用中医药治疗。(4分)查阅相关资料,抽查5份手术病历。3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。(4分)抽查2个科室,每个科室抽查2份运行或归档病历。3.5严格执行中医病历书写基本规范,中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范)。(25分)抽查近1年10份归档病历,抽查近1年20张门诊饮片处方。3.6严格执行中成药临床应用指导原则。(12分)抽查近1年10份归档病历(辩证使用中成药或中药注射剂),抽查近1年20张中成药处方(合理配伍,符合联合用药原则,使用剂量、用法正确)。3.10.2门诊处方中,中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例60%;中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。(7分)3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。(2分) 查阅上年度统计资料,并抽查核实。查评审前一年度报表;评审当月某天的处方,也许再抽查另一天。(中成药和西药在一张处方按中药处方计算,计算时分别记录中药处方和处方总数)第四章 、重点专科建设4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高,中医辨证论治准确率达到100%。(6分)查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。(6分)抽查3份运行病历。4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。(4分)查阅相关资料,检查代表性2份病历。第五章 、中药药事管理5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。(2分)查阅相关资料,实地考查,并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范,严格处方的审核和调剂复核,调剂复核率100%,每剂重量误差应在5%以内。(5分)查阅相关资料,实地考查,并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度,按规定报告中药不良反应。(2分)查阅相关资料,并抽查2份病历。第六章 、中医护理6.2.1制定中医护理常规并组织实施.。6分)现场抽查2个病区的相关资料。6.2.3在入院评估等资料中,体现辩证施护内容。(4分)抽查2份相关记录,并实地考查。第二部分、患者安全2.1.1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。(3分)查阅相关资料,随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。(3分)查阅相关资料,抽查5份三步安全核查记录,并现场考查。第三章 、医疗质量 三、(一)临床检验质量管理3.3.1.4检验报告及时、准确、规范,严格审核制度。(5分)查阅相关资料,实地考查并抽查10份检验报告单。 (二)医学影像质量管理3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范,有审核制度与流程。(3分)抽查近1年X线影像、超声检查各1份报告和片子。 四、(一)手术治疗管理3.4.1.2.实行患者病情评估与术前讨论制度,制定诊疗和手术方案,落实患者知情同意管理的相关制度,并记录在病历中。(5分)查阅相关资料,抽查近1年3份手术病历(不同科室)。3.4.1.3.1有重大手术(包括急诊情况下)报告审批制度,制定需要报告审批的手术目录。(3分)查阅相关资料,并抽查近1年3份重大手术病历。3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度,预防使用抗菌药物规范。(3分)查阅相关资料,并抽查近1年3份手术病历(不同科室)。3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后及时完成,手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下,由第一助手写,主刀签名)。(3分)抽查近1年3份手术病历(不同科室)。3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程;送外院病理有协议和工作机制完善;肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%,明确术后诊断,并记录。(2分)查阅相关资料,并抽查近1年3份手术病历。 (二)麻醉治疗管理3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度,制定治疗计划、方案,风险评估结果记录在病历中。(4分)查阅相关资料,并抽查近1年3份手术病历(不同科室)。3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其它可能的选择)。(2分)抽查近1年3份手术病历(不同科室)。3.4.2.4.2执行手术安全核查,麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。(2分)抽查近1年3份手术病历(不同科室)3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与流程,并按规定进行麻醉效果评定。(2分)查阅相关资料,并抽查近1年3份手术病历(不同科室)。 (四)输血管理3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为。(2分)查阅相关资料,实地考查,抽查5份运行或归档输血病历。3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定,输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗知情同意书”。(2分)抽查5份运行或归档的输血病历。3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。(1分)查阅相关资料,并现场考核1名医务人员,抽查3份运行或归档输血病历。3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。(1分)查阅相关资料,并抽查3份运行或归档输血病历。 五、病历质量管理3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能.(1.5分)实地考查,并抽查近1年3份归档病历。第四章 、药事管理4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案,医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。(2分)查阅相关资料,并抽查上年度处方10张。4.2.2处方书写规范完整,开具处方全部使用规定的药品通用名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。(4分)抽查近1年50张西药处方(含麻、精药品处方20张),并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度,并检查落实情况。(2分)查阅相关资料,并抽查20张抗菌药物处方。4.4有药物安全性监测管理制度,按照规定报告药物不良反应。(4分) 查阅相关资料,并抽查2份病历。 1
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