跌倒的预防与安全管理广东省人民医院卢少萍一、概述老人跌倒在全球各地已经成为一项重要的公共卫生议题。身体上及认知上的退化使老年 跌倒的风险越来越高。WHO指出，六十五岁及以上的老年人每 跌倒的次数约上升28%至 35，而七十岁及以上老年人则上升约 32%至 42 ， 80岁的更是达到了 50 .文献 显示，我国住院老人跌倒的发生率15%，而在社区达50%以上。（一）跌倒的定义跌倒是指出现突然发生的、不自主的、非故意的体位改变而倒在地上或更低的平面上 包括两类，即从一个平面至另一个平面的跌落和同一平面的跌倒。（二）跌倒的后果1。伤害:有 5% 10%可能会出现骨折或者头部外伤等。2。卧床、不动:由于跌倒可能会因为害怕再次跌倒而减少活动；或者护理人员因为害 怕病人再次跌倒而给予病人约束导致病人卧床时间长,功能下降，变成卧床不动的状态。3。住院。4。死亡。（ppt6 ）图片显示的是发生跌倒导致伤害的图片，跌倒在不知不觉中影响了他们的活 动。在国外,2009年美国 220万老年人因跌倒在急诊室接受治疗，超过 581,000病人住 院治疗， 100张床位的养老院每年上报 100 200例跌倒;在我们国家，文献显示跌 倒是我国伤害死亡的第四位原因，而在 65岁以上的老年人中则为首位，每年有 2000万老 年人至少发生 2500万次跌倒，直接医疗费用超过 50亿人民币以上,社会代价约为 160 180亿人民币。（ppt8 ）图表显示的是我们国家和国外关于跌倒的相关方面的区别。（三）跌倒的原因跌倒的原因大致可以分为个人因素、疾病因素、环境因素和药物因素四个方面。二、老年人与跌倒的相关因素（一）生理因素1。肌肉逐渐萎缩;2。骨质的变化;3。泌尿系统的改变:特别是老年男性会出现前列腺增生，会有尿频的症状，从而增加 了老年人跌倒的几率；4. 步态和平衡功能;5。视觉、听觉、触觉、前庭及本体感觉，传入中枢神系统的信息直接影响机体的平衡 功能.（二）病理因素1。精神状态缺失、丧失意识如昏厥或癫痫发作、抑郁严重;2。神经系统疾病：认知障碍；3。骨关节疾病、骨质疏松、足部疾病；4。眼部疾病；5. 贫血、虚弱、脱水、低氧血症、电解质紊乱等.（三）药物因素研究发现,是否服药、药物的剂量，以及复方药都可能引起跌倒。很多药物可以影响人 的神智、精神、视觉、步态、平衡等方面而引起跌倒。可能引起跌倒的药物包括1。精神类药物 :抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定药;2。心血管药物:抗高血压药、利尿剂、血管扩张药；3。其他：降糖药、非甾体类抗炎药、镇痛剂、多巴胺类药物、抗帕金森病药.（四）环境因素主要是室内照明不足、床和家具高度不合适、日常用品摆放不当、卫生间无扶拦把手、 光滑的室内装潢和地面、步行途中过多的障碍物、不合适的鞋子和助行器，以及独居等，均 是老年人容易跌倒的危险因素。三、预防跌倒的策略（一）跌倒的评估跌倒的评估是预防跌倒至关重要的第一步.1。评估的内容（ppt16 ）图片显示的是评估的内容。包括步态的评估、平衡的评估、肌力的评估、药 物的评估、认知的评估、视力的评估以及自理能力的评估。自理能力的评估又包括约束、心 理、足部、失禁和环境的评估。2. 评估的方法跌倒评估目前用的最广泛的主要是以下三种量表，一个是STRATIFY量表，第二个是 Morse跌倒危险量表，第三个是Hendrich II量表.3。全面的评估（ 1 ）内在因素:包括既往史，年龄，性别，用药，医疗状况，行动和步态,平衡状态， 认知能力，心理状态,视力和营养以及足部状况；（ 2 ）外在因素:鞋和衣服，行走辅助工具，环境因素如灯光、地面、路况等;（ 3 ）暴露风险：日常活动和锻炼。3。跌倒高危人群的评估（ 1）询问病史:了解病人是否存在跌倒的风险，如年龄65岁、听力下降、记忆和 认知障碍、夜间视力下降、精力减退或疲劳、精神错乱、外周感觉减退、头晕或眩晕、白内 障或青光眼、体位性低血压、尿失禁或频尿 /急、步态不稳、平衡障碍、中风或帕金森氏 病等.（2 ）回顾病人的用药史:麻醉药、镇静催眠药、抗焦虑忧郁药、降压与利尿药、扩血 管药、维生素及钙剂等，可影响患者的神志、精神、视觉、步态、平衡、血压等，易引起患 者跌倒；三环类抗抑郁药和选择性 5羟色胺再摄取抑制剂、精神运动性阻滞剂均可引起 老年人意识混乱，也被认为是老年人跌倒的重要危险因素。用药种类越多，发生跌倒的危险 性越大.（ 3）环境安全的评估：评估卫生保健设施风险因素，能威胁到病人的安全的因素如 房间的光线、呼叫器放置位置、床铺过高、座椅过低、走廊有台阶及障碍物等。（ 4）功能评估：包括基本日常生活活动,如吃饭、穿衣、洗澡等和工具性日常生活活 动.（二）告知 告知患者及照顾者病人跌倒的问题所在、跌倒的危害性以及可防可控的措施，可在病房 内张贴防跌倒的措施或者发放资料，并有必要和病人或其家属签署告知同意书.（三）物品配备1. 生活用品和呼叫铃:伸手可及；2。床栏：功能完好；3。尿壶：置于与病床同一高度；4. 便盆 /坐厕架 /厕所:呼叫协助；5。任何需要下床完成的需要或活动:使用呼叫铃；6。使用辅助工具：如轮椅、拐杖、坐厕椅等.（四）人力配备和合理的安排根据病人的认知、遵医行为适当的安排床位。完全不配合或者是精神有异常的病人需要 专人看护，征求病人和家属的意见安排活动的时间.（五）心理疏导了解病人的呼叫能否得到及时的解决，了解护士的态度，关注病人的心理动态，对存在 问题进行改进并告知护士.（六）合理用药尽量减少复方用药 ,及时停药；督促使用步行辅助工具， 以防跌倒；建议对患者进 行药物和跌倒之间关系的健康教育， 有助于正确用药；睡前床旁放置便器;意识障碍的老 年人床前要设床档;患骨关节炎老年人可采取止痛和物理治疗.（七）骨质疏松的管理跌倒所致损伤中危害最大的是髋部骨折.适当补充维生素 D 、钙剂、晒太阳等，研究发 现,高危人群中每天摄入钙剂1000 mg、维生素D 800 IU可以减少跌倒的发生建议绝 经期女性必要时应进行激素替代治疗，以降低跌倒后的损伤。（八）视力损害患者的管理居室照明应充足；尽量不使用浅色家具 ,尤其是玻璃或是镜面玻璃家具;看电视，阅读 时间不可过长，避免用眼过度疲劳；外出活动最好在白天进行,指导老年人正确使用助行器; 每半年至一年接受一次视听力检查.（九）直立性低血压的预防1。起床时的三个半分钟：醒来躺在床上半分钟；慢慢起来在床沿坐半分钟；两条腿下 垂床沿等半分钟，然后再站起来走动;2。老年人一旦出现不适症状应马上就近坐下或搀扶其上床休息,在由卧位转为走位,坐 位转为立位时，速度要缓慢。改变体位后先休息 1 2分钟;3。帮助老年人有效控制血压，预防低血糖的发生.（十）环境安全室内家具的高度和摆放位置应合理，移走家中对行走造成障碍的物体，家居环境改造应 坚持无障碍观念,保持地面平坦、干燥，厕所铺防滑垫，走道应安装把手，合适的行走辅助 工具。室内光线应充足 ,夜间过道、卫生间和厨房以及床头等处安排“局部照明”， 引 入智能开关.老年人应穿适合自己脚型、防滑的鞋具和合适的衣服，病房使用矮床,病人放在 离护士站近的地方。十一）健康宣教对于有心脑血管疾病、骨关节和肌肉疾病和视力听力减退的跌倒高危人群，应加强健 康教育 ,让其了解跌倒的危险因素、后果以及预防措施；建立防跌倒知情同意,提高宣教有 效性及病人的依从性。（十二）关注特殊高风险人群预防跌倒中关注特殊的高风险人群非常重要。特殊高风险人群主要包括：1. 双下肢乏力、轮椅、生活部分自理患者；2。AD :认知障碍,健忘；3. PK ：行走困难，四肢震颤,有幻觉 ;4。病情特殊状态:如虚弱、发热、疲倦、进食少、脱水等。四、跌倒后的临床评估（一）评估的目标1。了解跌倒的原因；2. 找出可以改变的危险因子；3。最近一次的跌倒是否导致功能障碍。（二）评估的方法1。首先是要区分跌倒是昏倒或非昏倒？在跌倒之前或之后是否有暂时性的意识丧失 ?2。跌倒的时候是否伴随有症状,如头晕、晕眩、心悸、胸痛、呼吸困难、突发性神经 学症状、大小便失禁等。有文献报道约 10的跌倒是因为急性疾病所致，因急性病症导致的感觉障碍或者是肌 无力，常见的原因包括有感染、无痛性心肌梗塞、心衰病情加重、代谢性的疾病比如低血糖、 高血糖等.（三）评估跌倒的相关状况1。发生跌倒前是否已被评为跌倒高危人群；2。平时有无陪伴，发生跌倒时有无陪伴，有无使用辅助用具，跌倒时有无使用辅助用 具；3. 跌倒的地方: 户外或室内？位置？ 跌倒的地方可提供搜寻环境的危险因子；4。跌倒前正做什么:首先尝试探询跌倒的机制为何?是滑倒、拌倒或是无力等;5。跌倒的时间、跌倒在地上所停留的时间、及跌倒后是否可以自己站起来;6。跌倒是否造成伤害1 ）生理上：如瘀青、骨折、外伤等，也可以协助了解跌倒的原因（ 2 ）心理上：如害怕再次跌倒而避免从事某些日常活动（ 3 ）应询问过去的肢体功能,以了解近期的功能或活动力是否有改变，如老人有使用 辅助用具，也应了解现时所用的辅助用具是否适宜？7. 跌倒者的体格检查（ 1 ）体位性低血压;（ 2 ）生命体征：温度、脉搏、呼吸；（ 3 ）视力：视力及视野;（4 ）智能评估：如：简易智能评估 （Mini-men tal state examina tion）；（5 ）神经系统检查:是否有瞻妄（Delirium）、痴呆症（Dementia）、忧郁症 （Depression），并给与肌肉骨骼系统检查，评估其关节活动性、关节变形或足部等异常状 态;（ 6 ）平衡评估。五、案例分析（一）案例 1男、88岁、有陪护、扶助能行走。疾病诊断：右侧额颞部硬膜下血肿;枕部头皮 血肿；颅底骨折伴脑脊液左耳漏；顶枕部头皮挫裂伤；双侧顶叶迟发性血肿；高血 压病II级 高危组；双侧基底节区脑梗塞。跌倒经过： 患者因在家“跌倒后头痛、出血 9天”入院。予防跌倒宣教并签订防跌 倒知情同意书，住院期间一天中午家属欲请假带病人外出，医生评估病人后未同意。家属独 自离开不久，陪护安置病人在床上，上好床栏，私自外出打电话，约 10分钟后护士听到响声 赶到，发现患者跌倒在房间门口，患者头部着地，伴左耳道流血约10ml，当时患者神志清， 呼之能应，报告值班医生，予卧床休息，吸氧，测血压212/104mmHg , HR95次/分，SPO 295%，医嘱给予降压、止血、甘露醇脱水降颅压等对症处理。头颅 CT 检查：左侧额顶颞 枕部硬膜下大面积新发出血，并蛛网膜下腔出血，左侧颞枕叶出血，并大脑镰下疝，海马沟 回疝，送ICU监护。分析点评:1。本个案有跌倒史；2。欲请假外出，对患者情绪关注不足;3。护、患、陪沟通不足；4。发生在中午，说明护士人力问题，巡视不够；5。教育培训不足，护、患、陪意识不强;6。系统设施不足,病人独自离床无预警系统。（二）案例 2女、 86岁、无陪护、能行走。疾病诊断：不安腿综合征跌倒经过：因不安腿综合征由X科转入，入院评估有跌倒风险,已对病人、家属和陪 人做好防跌倒等安全宣教，反复叮嘱病人起床活动时要注意安全,必须有人陪伴，陪人外出 时要起床去洗手间一定要按呼叫铃，病人当时表示明白.卧床时予上床拦,在床头挂“防跌倒” 警示标记，留有陪人协助生活护理。X日6 : 00护士查房时病人、陪人安睡，6 :15护士听到病房有响声，马