附录1兽药GMP检查验收申请表 申请单位：（公章） 地 址: 填报日期： 收件日期：中华人民共和国农业部制填报阐明一、公司类型：按公司法人营业执照内容填写。二、检查验收范畴：填写各生产线名称,其中制剂须注明剂型名称;原料药须注明品种名称;生物制品须注明类别(弱毒苗灭活苗/血清制品/诊断液)或产品名称。三、建设性质：填写新建或改扩建。四、固定资产和投资额计算单位:万元。生产能力计算单位:万瓶、万支、万片、万粒、万袋。五、填写内容应精确完整、笔迹清晰。申报材料用4纸打印，装订成册，每册材料均应有目录。公司名称（中英文)申请检查验收范畴申请检查验收状态（新建改扩建)注册地址生产地址（中英文）兽药生产许可证 编号 生产地址邮编公司始建时间近来改名时间公司类型合资公司外方国别或地区职工人数技术人员比例法定代表人姓名学历/职称专业公司负责人姓名学历/职称专业质量负责人姓名学历/职称专业联系人姓名电话手机传真E-mail固定资产原值固定资产净值厂区占地面积(平方米)建筑面积(平方米）上年产值（万元)销售额（万元）原料药生产品种 (个)制剂生产品种(个）生产剂型 和品种列表（附申请书后)，涉及兽药名称、剂型、规格、批准文号或报批状况20.省级兽医行政管理部门审核意见 盖章 年 月 日 备注生产剂型和兽药物种表 兽药名称原料药、制剂剂型规格（含量规格 /包装规格) 批准文号 或报批状况