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第十五章 胃肠道护理技术第一节 胃肠活动的观察及异常时的护理胃是消化道中最膨大的部分,它具有容纳和初步消化食物的功能。进入胃的食物,通过胃蠕动与胃液充分混合并搅拌、粉碎形成食糜,并借胃的运动送到十二指肠。肠有消化、吸收和排泄的功能。食物通过小肠后,消化和吸收过程已基本完成,余下的食物残渣进入大肠,在大肠被吸收水分,形成粪便,经肛门排出。如果胃肠功能发生障碍时,就可出现胃肠活动的异常表现,如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。因此,通过对胃肠活动的观察,可了解消化道功能,从而协助疾病的诊断,加强治疗和护理。一、恶心、呕吐的观察及护理恶心是上腹部一种特殊的不适感觉,常伴有迷走神经兴奋症状,如四肢厥冷、皮肤苍白,血压降低、脉缓、头晕、唾液分泌等。呕吐是指胃的内容物及部分小肠内容物不自主地经贲门、食道逆流出口腔的复杂的反射现象。(一)呕吐的原因1中枢性 由于某些药物或中枢性疾病直接作用于呕吐中枢,引起恶心、呕吐。如洋地黄制剂、吗啡和抗癌药物等;颅内疾患(血肿、感染、肿瘤)等造成脑水肿,使脑缺氧,影响呕吐中枢而发生呕吐。中枢性呕吐常无恶心等前驱症状而突然发生,呕吐后病人并不感舒适,一般与进食及食物种类无关。2反射性 由于强刺激传入延髓呕吐中枢或胃及肠管,使之扩张,反射性地引起呕吐,如心肌梗塞、肝炎、幽门梗阻等。3条件反射性 当看到、嗅到或想到某些厌恶的食物或气味时,引起胃肠逆蠕动,发生恶心、呕吐。(二)呕吐物的观察为协助诊断,护士应注意观察病人呕吐的次数及呕吐物的性质、量、色、味、记录并留取标本送验。1性质 一般呕吐物含有消化液及食物,偶见寄生虫。2量 正常成人胃可容纳12 L食量,如呕吐量超过一般胃容量,应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。3色 鲜红色是由于急性大出血,血液在胃内时间较短,尚未来得及与胃酸内容物发生反应;咖啡色是由于血液在胃内滞留时间较长;黄绿色提示胆汁返流,呕吐大量米泔水样者,应警惕霍乱,副霍乱等肠道传染病。4味 一般呕吐物呈酸味。苦味多由于胆汁返流;腐败味多见于幽门梗阻。粪臭味见于肠梗阻。此外,呕吐时的表现往往具有临床意义,如颅内压增高时呕吐呈喷射状,观察中不可忽视。(三)呕吐病人的护理1心理护理 对呕吐病人应给予热诚的关怀、同情、不嫌脏臭,减轻其紧张,烦躁及怕别人讨厌的心理压力,呕吐前有恶心的病人常有迷走神经兴奋的症状,表现为低血压、头晕、目眩、出冷汗及软弱无力,同时伴有紧张不安的情绪,护士应及时发现,安慰病人,解除其紧张心情。对精神性呕吐病人应消除一切不良因素刺激,必要时可用暗示方法解除病人不良的心理因素。2体位 病人站立时发生呕吐必须立即搀扶坐下或躺下,病情轻者取坐位,重症、体力差或昏迷病人应侧卧,头偏向一侧,迅速取容器接取呕吐物。婴幼儿发生呕吐时,取卧位将头侧向一边,也可将其抱起坐于膝上,右手轻轻拍小儿背部,身体稍向前倾。恰当的体位是防止呕吐物呛入气管,引起窒息或吸入性肺炎的重要环节, 胸腹部有伤口者,呕吐时应按压伤口,以减轻痛及避免伤口撕裂。3保持呼吸道通畅 窒息死亡是呕吐最严重的并发症,因此保持呼吸道通畅至关重要。特别是对小儿、 老年、神志不清、昏迷病人及呕吐大量鲜血者,必须备好急救物品。病人呕吐时护士应陪伴在旁,密切观察病人的面色、呛咳及呼吸道通畅情况。少量呕吐物呛入气管,轻拍病人背部可促使其咳出。量多时,应迅速用吸引器吸出,发生窒息者,必要时进行口对口人工呼吸或行气管切开术。4清洁口腔 病人发生呕吐后,协助给予口鼻清洁。清醒病人给予温开水或生理盐水漱口;婴幼儿、昏迷病人应做好口腔护理,检查耳内、颈部有无流入呕吐物。必要时更换衣单,整理床铺,帮助病人取舒适卧位,将呕吐物的容器及污物拿出病室,使病人有一个安静、清新、舒适的环境。5呕吐物处理 病人发生呕吐时,应了解呕吐前的饮食、用药情况、不适症状以及呕吐的时间、方式,呕吐物的性质、量、色味以便判断其发病原因。根据需要保留呕吐物送验。呕吐物标本化验、测定后应消毒处置后方可倒入下水道。常用消毒药物为0.1%新洁尔灭、2过氧乙酸、3碘伏、加入呕吐物内,放置2小时后再倒入下水道。盛呕吐物的容器清洗后,应高压蒸汽消毒或煮沸30分钟后,才能再用,痰盂等可放于3漂白粉澄清液,或1次氯酸钠溶液内浸泡2小时以上,取出备用。6做好护理记录 详细而高质量的护理记录是疾病诊断的重要资料。记录的内容包括呕吐前病人的各种情况,呕吐时伴随的症状。呕吐物的性质、量、色、味及次数,采取的护理措施及效果,同时正确记录24小时出入液量,以利于在病人水和电解质丧失的情况下作出精确的估计,为治疗提出依据。7呕吐不止者,需暂停进食。呕吐停止后,可给予热饮料,以补充水分。对长期、频繁及大量呕吐的病人,可根据医嘱给予补液。二、排便的观察及护理(一)粪便的观察1量与次数 正常人每日排便12次,平均量为150200g,粪便量的多少与食物种类、数量及消化器管功能状况有关,进食肉类蛋白质者较素食者量少。消化不良者因食物未完全消化吸收,粪中可见大量脂肪滴、淀粉粒或未完全消化的肌肉纤维, 致使量和次数增加。2性状 正常人粪便为成形软便。当消化不良或患急性肠炎时,因肠蠕动快,吸收水分少,排便次数可增多;便秘时因粪便滞留在肠内时间过久,水分被吸收,使粪便干结有时呈栗子样;直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时,粪便常呈扁条形或带状。3颜色 正常粪便因含胆色素,呈黄褐色。由于摄入的食物和药物种类不同,颜色可发生不同的变化。食叶绿素丰富的蔬菜,粪便呈绿色;摄入血、肝类食物或服含铁剂的药物,粪便呈酱色,服用炭粉、铋剂等药物,粪便呈无光样黑色;服钡剂后呈灰白色。在病理情况下,如上消化道出血,粪便呈漆黑光亮的柏油样便;下消化道出血粪便呈暗红色;胆道完全阻塞时,因胆汁不能进入胆道,缺乏粪胆元,粪便呈陶土色;阿米巴痢疾或肠套叠时,可出现果酱样便;排便后有鲜血滴出者,多见于直肠息肉或痔疮出血者。4气味 粪便的气味是由食物残渣与结肠中的细菌发酵而产生的,并和食物种类及肠道疾病有关。消化不良者,大便呈酸臭味;柏油样便呈腥臭味;直肠溃疡或肠癌者,大便呈腐臭味。5粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘液,它有润滑肠道、保护肠粘膜的作用。大量的粘液则常见于肠道炎症,伴有血液者常见于痢疾、肠套叠等,脓血便则常见于痢疾、肛门周围脓疡及直肠癌等。发现上述异常情况及粪便内有寄生虫时,应立即留取标本送验,并报告医生。(二)异常排便的护理1腹泻病人的护理 任何因素相起肠蠕动增快,导致排便次数增多、粪便稀薄而不成形或呈水样,称为腹泻。当肠内有某种刺激因素存在时,为使有毒或刺激性物质排出体外,腹 泻是一种保护性症状。但严重腹泻可造成大量胃肠液丧失而发生水、电解质及酸碱平衡的紊乱。因此,对腹泻病人应注意观察、记录粪便的性质、颜色及其次数,并报告医生,同时留取标本送验。(1)卧床休息,减少肠蠕动,及时给予止泻剂。注意腹部保暖,耐心协助不能自理的病人及时使用便盆,鼓励和劝慰病人消除焦虑不安的情绪,使之达到身心休息的目的。(2)鼓励饮水,给流质或无渣半流质饮食。腹泻严重者,应暂禁食,给予口服补液盐,若出现脱水症状者,应按医嘱给予补液,以防水、电解质紊乱。(3)频繁腹泻者,应注意保护肛周围皮肤,便后用软纸揩拭以减少机械刺激,用温水清洗,涂油膏于肛门周围,以保护局部皮肤。(4)疑有传染性疾病,应做好床边隔离(按隔离病人护理)。2大便失禁病人的护理 大便失禁是由于肛门括约肌失去控制能力,排便不受意志支配。(1)理解病人心情,给予精神安慰。(2)使用尿布垫或一次性尿布,一经污染立即更换,有条件时可使病人卧于有孔的病床上,以减少床褥污染。(3)保持肛门周围皮肤清洁,发现有粪便污染,即用温水清洗,并涂油膏于肛门周围皮肤,谨防褥疮发生。(4)了解病人排便规律,适时授与便盆。在可能情况下,与医生协商每日定时为病人用导泻剂或灌肠,以帮助建立排便反射。3便秘病人的护理 便秘是由于粪便在肠道内停滞过久,水分被过量吸收而致粪便干燥、坚硬和排便不畅。(1)帮助病人养成良好的排便习惯,不随意使用泻剂或灌肠等方法。(2)建立合理食谱,调整饮食习惯,在饮食中增加纤维量,适当摄取粗粮,新鲜水果和蔬菜,多饮水。(3)适量的全身运动以增加肠蠕动,鼓励病人参加力所能及的体力活动。如散步、做体操、打太极拳等。若病情许可,可指导病人加强腹部及骨盆底肌肉运动。(4)稳定病人情绪,消除其紧张因素。如排便时遮挡病人,适当通风,保证病人有足够的排便时间。危重病人,病情平稳时,护士可暂离去, 以免留守床旁给病人带来窘迫感等。(5)排便时取合适的体位和姿势有利于发挥重力作用,以增加腹内压力。如在床上用便盆时,可视情况将床头抬高成高斜坡卧位,有助于排便。厕所应装置扶手,便于扶撑。(6)对于发生便秘者,可用针刺疗法,腹部作环行按摩,也可采用简易通便、灌肠或服泻药等方法 。第二节 胃插管术胃插管术是将胃导管经鼻腔或口腔插入胃内的一项诊疗技术。用于管饲食物或给药、各种目的的洗胃、抽取胃液检查、胃肠减压以及三腔管的使用等。一、插胃管的长度及禁忌胃管全长120cm,上面标明4个刻度;第一刻度45cm,表示胃管达贲门;第二刻度55cm,表示胃管进胃体;第三刻度65cm,表示胃管进入幽门;第四刻度75cm,表示胃管进入十二指肠(图151)。胃管插入胃内的长度,相当于从发际到剑突的距离或从鼻尖至耳 垂再到剑突的距离,约5055cm(图152)。图151 胃管图152 胃管插入长度胃管从鼻前孔插入到胃腔,除鼻前庭为皮肤覆盖外,通过的管道内壁均为粘膜,其组织脆弱,易损伤出血。因此,插管要细心,动作轻柔而准确,以免损伤管道粘膜。凡有鼻部疾患如鼻前庭炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等应选健侧鼻孔插管;有食道憩室,食道癌,昏迷病人应慎用;有食道梗阻、食道及胃底静脉曲张的病人禁忌插胃管。二、鉴别导管在胃内的方法1将胃管插入一定浓度后,可用无菌注射器接于导管末端回抽,看是否可抽出胃液。2将导管末端放入盛有凉开水或生理盐水的碗中,看有无气泡溢出。3用无菌注射器注入1020ml空气于胃管内,将听诊器放在病人上腹部,听有无 气过水声。三、胃插管术的应用(一)鼻饲法将胃管经鼻腔插入胃内,经胃管灌注流质食物、药物及水分的方法 。1适应症 适用于昏迷、口腔手术后的病人;对牙关紧闭、拒食、行冬眠治疗、早产儿和病情危重的婴幼儿以及其它手术不能由口腔进食的病人均可采用鼻饲法。2禁忌症 上消化道出血、食道静脉曲张或梗阻,以及鼻腔、食道手术后的病人禁用鼻饲法。3用物 治疗盘内备鼻饲包(内有弯盘1个,20ml注射器1副,胃管1618号1条,治疗巾1块,镊子1把,压舌板1块,纱布2块,止血钳1把,润滑油),弯盘1个,棉签,胶布,夹子,听诊器,温开水,流质饮食(3840)200ml。4操作方法(1)备齐用物携至病人床边,对清醒者说明治疗目的,以取得配合。(2)病人取坐位或卧位,颌下铺治疗巾,酌情取假牙,选择通气侧鼻腔。(3)清洁鼻腔,润滑胃管。左手用纱布裹着胃管,右手持止血钳夹住导管前端测量长度(发际至剑突),沿一侧鼻孔轻插入。当导管插入1416cm处(咽喉部),嘱病人作吞咽动作,使环咽肌开放,导管可顺利通过食管口。若病人出现恶心,应暂停片刻,嘱病人作深呼吸或吞咽动作,随后迅速将管插入,以减轻不适。若插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况,表示误入气管应立即拔出,休息片刻后重新插入。(4)昏迷病人,因吞咽和咳嗽反射消失,不能合作,为提高插管的成功率,在插管前应将病人头后抑(图153),当插入1416cm(会厌部)时,以左手将病人头部托起向前屈,使 下颌靠
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