中关村国家自主创新示范区百家创新型企业试点申报书申报企业名称（盖章）： 所在园区名称（盖章）： 科技部政策法规司中国科学院北京分院北京市科学技术委员会中关村科技园区管理委员会二OO九 年 九 月填 写 说 明一、试点企业名称需填写全称，所属技术领域按照国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006-2020）确定的领域分类填写。二、所在园区：是指海淀园、丰台园、昌平园、电子城（健翔园）、亦庄园、德胜园、通州园、雍和园、石景山园和大兴生物医药基地。三、总收入：指企业全年的技工贸总收入。四、企业创新与市场竞争力主要指标、是否纳入中关村国家自主创新示范区统计范围的高新技术企业、产品进入北京市自主创新产品目录或中关村科技园区首台（套）重大技术装备试验、示范项目目录等指标均需要提交相关授权书的复印件或证明材料。五、企业简介、企业创新经验总结和企业发展战略部分，用宋体、小四号、1.5倍行距填写。六、本申报书可从中关村管委会网站（）下载。七、凡不填内容的栏目，均用“”表示。如内容较多不够填写，可以适当附页。八、本申报书同时以纸质版（一式五份）和电子版送所在园区（基地）管委会审核盖章后，一份留存所在园区（基地）管委会，其余四份送北京市长城企业战略研究所。纸制资料请用A4幅面，在左侧一厘米处装订，装订顺序为：申报书、附件。 1 一、企业基本情况企业名称法人代码所属技术领域所在园区所属产业联盟通讯地址邮 编试点工作联系人姓名性别联系电话传 真手机号码E-mail企业法人代表姓名性别联系电话传 真手机号码E-mail企业注册时间注册资金（万元）是否获得创业投资具体金额是否外资外资所占比例品牌情况中国驰名商标 国家名牌 北京市名牌 是否上市/上市地点何时被认定为国家高新技术企业企业现有员工总数研发人员数量企业经营范围正在承担的中关村国家自主创新示范区试点项目主导产品名称（类别）主导产品市场占有率主导产品销售收入占总收入的比例股权结构股东名称（持股前五位）股东性质（外资、内资）出资金额（万元）出资方式（现金、知识产权、不动产、其他）股权比例（%）是否创始人企业近三年主要财务数据项 目2006年2007年2008年平均增长率总收入 （万元）净利润 （万元）缴税总额 （万元） 出口总额（万美元）研发投入 （万元）总资产 （万元）注：平均增长率 = 二、企业创新与市场竞争力主要指标情况是否设立研发机构研发机构人数设立时间研发机构认定情况 国家重大科技基础设施 名称： 国家工程研究中心 名称： 国家工程技术研究中心 名称： 国家重点实验室 名称： 国家认定企业技术中心 名称： 其他国家级研发机构 名称： 北京市工程研究中心 名称： 北京市工程技术研究中心 名称： 北京市重点实验室 名称： 北京市企业技术中心 名称： 其他北京市级研发机构 名称：近三年承担国家和北京市科技计划项目情况（单元：万元）项目名称所属部委办局所属科技计划项目总额财政支持额度执行年限正在承担的中关村国家自主创新示范区试点项目拥有自主知识产权情况近三年专利等知识产权申请数（需要提供复印件）发明专利数实用新型专利数外观设计专利数新药证书、药品生产质量管理规范认证（GMP）、植物新品种权、医疗器械注册证软件著作权、集成电路布图设计数 拥有专利等知识产权数（需要提供复印件）发明专利数实用新型专利数外观设计专利数新药证书、药品生产质量管理规范认证（GMP）、植物新品种权、医疗器械注册证软件著作权、集成电路布图设计权数主导或参与制定技术标准情况（需要提供复印件）国际标准数国家标准数行业标准数其中：国际标准名称批准单位获批时间获得科技奖励情况奖励类别获奖项目名称获奖年份国家科技进步奖一等奖国家科技进步奖二等奖国家科技进步奖三等奖其他国家级奖励（注明颁奖单位、级别）北京市科学技术奖一等奖自主创新产品认定情况是否进入北京市自主创新产品目录是否进入中关村科技园区首台（套）重大技术装备试验、示范项目目录三、企业简介（限500字）（成立时间，主营业务，企业规模、主导产品市场占有率、企业在行业中的地位、主要创新产出等情况）四、企业创新发展现状、经验总结及未来发展战略（主要填写企业近年来开展技术创新和管理创新的工作情况及取得的成果、积累的经验和未来发展计划等，限1000字）五、拟实施的试点内容（一）企业技术研发、创新平台建设、专利申请、标准创制、拟实施的重大项目等；（二）品牌与营销体系建设、业务流程重组、人力资源优化、股权激励、信用体系建设等；（三）牵头组建或加入产业联盟、与大学、科研院所、企业等共建联合实验室（研发平台）或联合研发、委托研发、国际化经营等；（四）企业股权流动、改制上市、发行债券等附件：07、08年度企业资产负债表及损益表（加盖公章）