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当归四逆汤辨治应用当归四逆汤中医理论研究 1 当归四逆汤证的病因形成当归四逆汤证的病因有很多种,但万变不离其宗的根本是对阳气的耗损和郁闭。 以下举例了较为常见的病因: 素体阳虚,水寒木枯;感受寒邪,耗损肝阳;情绪抑郁,气耗及阳;气血受损,阳随耗脱;房劳伤精,水竭木衰;嗜食生冷,后天受损;起居不调,阴阳失衡。这些病因,都影响到了肝阳的升发疏泄功能,导致了疾病的发生。 2 当归四逆汤证的病机论述当归四逆汤源于汉代张仲景的伤寒论 ,本书的厥阴篇 351 条原文为: “ 手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。当归三两、桂枝三两 ( 去皮 ) 、芍药三两、细辛三两、甘草二两 ( 炙) 、通草二两、大枣二十五枚( 攀,一法十二枚 ) ,上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 当归四逆汤被后世医家公认为温经散寒、 养血通脉的代表方。目前教科书及多数的医家发表的文章大多认为其病机为血虚寒厥,但通过临床实践和查阅古代文献,认为血虚寒厥只是当归四逆汤证中病机的一部分,而不是最根本的病机,并没有完整地揭示疾病的病理状态。当归四逆汤证的最基本病机为肝阳亏虚不升,导致了血虚、寒凝、血瘀的病理状态,同时这些病理状态又相互影响,从而加重了病情。下面就当归四逆汤证的病机以定位、定性的方法来进行详细分析。 1)病位于厥阴肝经首先,当归四逆汤证的病位在六经中应该定于厥阴病的范畴。原因除了伤寒论中条文位于厥阴篇外,还有就是当归四逆汤证中最具有特征性的症状:“ 手足厥寒” 。 伤寒论中对厥逆的病机是这样解释的:“ 凡厥者, 阴阳气不相顺接便为厥。 厥者, 手足逆冷是也”意思是因为阴阳气不相顺接,阳气不能顺利运转通达四末,故发为手足厥寒。阴阳气不相顺接,这种现象正是厥阴病的特点。厥阴具有阴尽阳生、极而复返的生理特性,故凡病邪有碍于阴阳的相互转换、相生的过程的,都属于厥阴病的范畴。由于当归四逆汤证的症状中既有阳虚的表现,也有阴血亏虚的表现,阴不足以纳阳,阳不足以入阴,阴阳气不相顺接,故发为厥逆。此病机特点符合厥阴病的特点,所以当归四逆汤的病位应该定于厥阴病。如清代尤在泾在伤寒贯珠集 中就将当归四逆汤之归于 “ 厥阴温法十条 中。 其次,在厥阴病中包括了手厥阴心包和足厥阴肝,当归四逆汤证应该属于足厥阴肝。这是由脏腑的特性决定的, 黄帝内经有言: “ 阳受之则入腑,阴受之则入脏” ,这说明了不同脏腑对邪气的易感性的区别。手厥阴心包经虽然不属于六腑,但是它同样具有多火多热的特点,容易感受火热之邪;足厥阴肝作为阴脏之一,则容易受到阴寒之邪的入侵。刘渡舟认为: “ 寒厥属脏病为多。 当归四逆汤作为治疗寒厥的代表方之一,主治的证候中有阳虚寒凝的症状,所以病机定位于足厥阴肝。除了定位于厥阴肝脏外,历来医家对六经三阳三阴病证有经腑之分。虽然经络与脏腑联系密切,但是不同的定位也意味着疾病深浅、轻重的不同。通过查阅医家对当归四逆汤病机的描述,认为疾病主要影响的还是厥阴肝经,同时脏腑也有轻度的病变。郑重光指出: “ 手足厥冷,脉细欲绝,是厥阴伤寒之外证? ? 当归四逆是厥阴伤寒之表药耳。 ” 其所述厥阴伤寒之外证,病在经表,意为经证。脏腑方面, 医宗金鉴认为,本证乃厥阴脏厥之轻证。就临床实际而言,当归四逆汤证的疾病大多出现于肝经的循行位置,如皮疹、疼痛、瘙痒、麻木常发生于肢体两侧。由此可知,本证病在经络,当无疑义。然经络脏腑相互联属,经络之病,未有不影响其脏腑者,故厥阴肝脏亦有轻度病变。如当归四逆汤证患者可能会出现精神疲倦、乏力气短、恶心呕吐、头晕耳鸣等症状,这些是肝脏阳气亏虚的表现。根据脏病和经病来区分病邪的深浅和轻重,只是一个相对的说法,并无严格的定义。脏腑和经络,本来就是密不可分的。厥阴肝经的病邪留滞时间长了,必然会传入脏腑,所以当归四逆汤证轻者为经病,重者则为经脏同病,在临床上应该随证加减治之。 2)定性于寒凝经脉当归四逆汤证的病位定于经脉,而侵犯经脉的病邪为寒邪。从临床上来看,本病大多起病的诱因都与感受寒邪有关, 而疾病的主要症状也有疼痛、 麻木、手足厥冷、脉细紧等寒邪入侵的表现,正如素问举痛论所云: “ 寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则不通 。 历代医家也对此多有论述,如柯韵伯 伤寒来苏集日:“ 此方用桂枝汤以解外,而以当归为君者,因厥阴主肝, 为血室也。 ” 从柯氏 “ 此方用桂枝汤以解外” 的表述中可以推断出,他认为此证是因寒邪由外侵袭而产生的。陈亮斯在伤寒论辩证广注中寒脉证中日: “ 此则因风寒中于血脉而逆,当归四逆所由立也,风寒中于血脉,则已入营气之中。 吴坤安在伤寒指掌中说: “ 凡伤寒手足厥冷,脉细欲绝者,此寒伤厥阴之经,但当温散其表,不可遽温其里,当归四逆汤主之。 ” 综上所述,当归四逆汤证的病机定性之一,为经脉受寒邪所犯,寒主收引凝滞,导致气血流通不畅。 3)定性于营血亏虚从临床上可以发现,当归四逆汤证的患者可能会有面色少华、唇舌淡白、月经量少、脉细弱等阴血亏虚的表现。尤在泾伤寒贯珠集云: “ 手足厥寒? ? 脉细欲绝者,血虚不能温于四末。并不能荣于脉中也。夫脉为血之府, 而阳为阴之先, 故欲续其脉必益其血,欲益其血必温其经。 ” 文中可看出,他认为当归四逆汤证是因血虚失养所致。在伤寒论本方原文也可以看出,之所以表述为“ 脉细欲绝” 而非“ 脉微欲绝” ,是因为微者,阳虚之象,细者,血亏之脉。由于阴血亏虚不能荣于脉,导致脉道空虚, 表现为脉细弱。 正如 灵枢邪客篇 所言: “ 营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑。 ” 当归四逆汤证的病机定性之一,为营血亏虚,不能充盈血脉, 输布全身, 润泽和温阳四肢、 肌表、 五脏六腑。4)定性于血瘀当归四逆汤证的患者,在临床上常常伴有血瘀的症状,比如面色晦暗、唇暗舌瘀斑、月经色暗有血块、皮肤青紫斑等。血瘀的病机主要是由于寒凝和血虚所导致的。寒邪凝滞血脉,导致血液流通不畅,凝结形成瘀血。正如素问调经论日: “ 血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不能流,温则消而去之。 ” 血得热则行,得寒则凝,故寒凝是血瘀病机形成的重要原因。 此外, 血虚也会导致瘀血的形成,因为血虚脉道不能充盈,流动无力,容易停滞形成血瘀。反之新血产生充足,则经脉充盈,血流加快亦有助于瘀血的祛除。4)定位于阳虚多数现代医家对当归四逆汤病机的描述,多注重血虚寒厥,而忽视了阳虚的存在。笔者认为,阳虚在当归四逆汤的病机。部分古代医家对此也有所论述,成无己解释其病机为“ 阳气外虚,阴血内弱” 。钱磺认为, “ 本证手足厥寒,为邪入阴经、正气因损、真阳虚衰之象。气血相依,阳气既衰,则阴血自不能充实,脉为血府,是以微细欲绝。而伤寒方论则日: “ 手足厥寒,脉细欲绝,是经络无所不寒,气血俱虚之至。脉之虚细,本是阳气衰微,而阴血更为不足 。 虽然钱氏和 伤寒方论 论述阳虚和血虚的侧重点各有不同,但是都注意到了当归四逆汤证中阳虚血弱同时存在的病机。 3 肝阳虚在病机中的重要性综上文所述,当归四逆汤病机主要定位于厥阴肝经,所以阳虚的病机也主要表现在肝阳虚,也就是肝的功能方面降低。许多医家片面地认为: “ 肝常有余” 、 “ 肝无补法” ,认为肝为多气多火之脏,不可能出现肝阳虚或肝气虚的情况。然而五脏皆有阴阳,肝脏也不例外,早在黄帝内经就提出: “ 肝气虚俭则恐, 实则怒 , 说明古人已经意识到肝也是会出现阳气不足的情况。肝体阴而用阳,所谓“ 用” ,就是指肝以阳气为功能。肝阳虚、肝气虚性质相同而程度有别,两者都是代表了肝的功能的低下,气虚为肝脏精气不足为特征,阳虚为肝脏阳虚寒凝为特征,气虚是阳虚之渐,阳虚是气虚之极。既然当归四逆汤的病机中肝阳虚为重要的病理因素之一,也就是说当归四逆汤证患者的肝脏的功能为低下的病理状态,那肝的功能究竟在当归四逆汤的病机中扮演了什么样的角色呢?下面就肝阳与当归四逆汤的其他病理因素的联系分别进行论述。 1)肝阳主生发新血肝是血液去故生新、新陈代谢的重要场所。早在素问六节脏象论就有所论述:“肝者, 罢极之本, 魂之居也, 其华在爪, 其充在筋, 以生血气。 ”张介宾对此注解云: “ 肝属木 ? ? 为发生之始, 故以生血气。 ”本草经解草部上记载:“肝者,敢也,以生血气之脏也”:又如张氏医通诸血门云:“气不耗,归精于肾而为精。精不泄,归精于肝而化清血” 。肝阳是肝的 功能强弱的体现,故肝阳充足,生发有力,则新血生成源源 不绝;如肝阳亏虚,新血生成停滞,则导致血虚。 2)肝阳主祛除瘀血肝,与春气相通。 素问四气调神大论说:“ 春三月,此谓发陈。 ”“ 发陈” 就是指新事物的产生与旧事物的破灭。故肝阳的作用,除了生发新血,也有祛除瘀血的功能。方药中在辨证论治七讲中说: “ 人体的气血能够得到畅通,废物不致瘀阻而能得到正常排泄,这就是因为人体中有疏泄作用的原因,这个作用中医学划属于肝。 ”瘀血就是阻滞气血运行的主要废物,故肝阳的疏泄功能推动了瘀血的祛除。 反之, 如果肝阳亏虚, 则瘀血不能及时清除。3)肝阳可防御寒邪肝主卫外,是其最主要的功能之一。从其得名的历史就可说明,敦煌医书残卷明堂五脏论一卷有“ 肝者,干也” 一语, 说文解字亦有“ 肝谓之干之说” ,考尔雅释言云: “ 干,扦也,即相卫也” 。故从古人命名脏腑时,就已经强调了肝的卫外功能。素问灵兰秘典论日: “ 肝者,将军之官,谋虑出焉” ,其把肝比喻成国家之将军, 而将军的职责为保卫祖国。 张介宾注 黄帝内经日: “ 肝者,将军之官,其气刚强,故能捍御而使之侯外” 。故肝阳充足,则卫外坚固,寒邪无以侵袭。 4)肝阳主温通经脉元气产生于肾,通过肝阳的疏泄作用而生发运送到各个脏腑组织、经络、肢体、肌表。张锡纯在医学衷中参西录 中指出: “ 人之元气, 根基于肾, 而萌芽于肝。 ”可见,阳气也是通过肝阳的疏泄而温通经脉。诚如周学海所说: “ 凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之, 始能调畅而不病。”四圣心源 妇人解云:“木性喜达,木气条达,故经脉流行,不至结涩。 唐容川日: “ 肝属木, 木气冲和条达, 不致遏郁, 则血脉得畅。 故肝阳充足,则经脉畅通,寒邪无法凝滞。 4? 其他病性之间的关系 1)血瘀与血虚的关系瘀血和血液的生成之间具有密切的关系,血瘀能加重血虚,血虚也能加重血瘀。唐容川在血证论中提出: “ 旧血不去,则新血断然不生,而新血不生,则旧血亦不能自去也 “ 抑思瘀血不行, 则新血断无生理” “ 盖瘀血去则新血已生, 新血生而瘀血自去矣 。 一方面, 瘀血能阻碍新血的化生。当瘀血祛除,则经脉通畅,血液才能顺利流动,脏腑得到滋润,生化气血能力增强;新血产生之后,经脉气血充盈,气血快速的流动也有助于瘀血的祛除。 2)寒凝与血虚的关系寒凝导致血液流动缓慢,部分脏器、经络和四肢肌表供血不足,导致血虚;反之,由于血载阳气,在血虚情况下,阳气无法通过血液的输布而传送到外周各器官,从而达到温煦的作用,故容易产生寒凝。3)寒凝与血瘀的关系寒凝使血液流动缓慢,凝滞在脉中,故产生血瘀;血瘀又反过来影
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