多中心临床试验的分中心小结表临床试验题目临床试验批件号药品注册申请人临床试验机构及专业名称本中心试验负责人姓名参加试验人员（可提供附表）伦理委员会名称第一个受试者入组日期试验计划入组受试者数随机化 /入组人数受试者入选情况一览表（可提供附表）要数据的来源情况主要数据的来源情况试验期间盲态保持情况严重和重要不良事件发生情况临床研究监查情况主要研究者的评论本中心临床试验机构管理部门审核意见批准日期职务 /职称参加试验人员姓名、职称、所在科室、研究中分工等信息，参见附表 1伦理委员会批准日期最后一个受试者结束随访日期筛选人数完成试验人数试验盲态： 双盲 单盲 非盲有无紧急揭盲？ 无 有严重不良事件： 无有重要不良事件： 无有委派临床试验监查员单位：申请人CRO监查次数：次监查质量评价：盖章：日期：附表 1. 参加试验人员列表姓名科室职称研究中的职务研究中分工附表 2. 受试者入选情况一览表受试者筛选知情同意日期筛选失败原因入组日期药物编号号/姓名缩写附表 3. 中止试验的受试者一览表药物编号中止日期中止原因