2014年8月4日柴油泄漏起火伤人事故报告一、事故发生时间：2014 年 8 月 4 日 14:10二、事故经过：2014年8月4日13:40左右，根据检修部工作安排，检修 部宋X带领检修外包机修工秦XX、王XX两人在1#炉右侧辅助燃 烧器人孔处进行封堵工作。因封堵需要保温棉，秦XX、王XX两 人搬了一块1米*0.5米大小的保温棉放置在右侧辅助燃烧器的 油气分离器下备用。14:10左右，秦XX、王XX两人正在焊接工 作，火星溅射到保温棉上，保温棉起火，秦XX用手套往火上盖， 但未能灭火，王XX立即用脚用力踩保温棉上的火苗，踩踏时导 致右小腿裤管着火，同时火苗窜起，喷射到站在一旁的检修部经 理黄XX右手小臂上，从燃烧器油气分离器放油门处漏出的油在 往0米滴落的过程中也着火，黄XX大声呼叫灭火，宋X、高XX 等人即刻赶到现场协助灭火。在关闭了油气分离器放油门10分 钟后，火全部被（含0米地面）扑灭，共使用了 5瓶灭火器（4KG ）。三、事故损失：1、本次事故造成秦改新右小腿烧伤起泡，面积约20CM2；黄 XX右小臂5%表皮轻度烧伤。2. 灭火器使用五瓶。四、事故原因调查：1. 检修人员安全意识薄弱，此次辅助燃烧器改造工作未开具热 机检修工作票及动火工作票，未对现场的工作环境进行全面 检查，未做任何安全防范措施，此为事故主要原因。2. 检修人员工作责任心不足，未发现保温棉放置在油气分离器 下时，误开油气分离器底部放油阀，使柴油直接卸漏至保温 棉上，此为事故次要原因之一。3. 当日运行人员正执行1#炉启炉前检查工作，在启动燃油泵试 启点火燃烧器前检查工作遗漏了辅助燃烧器及其附属的油气 分离器、阀门等设备，油泵启动后加剧了柴油泄漏，此为事 故次要原因之一；4. 运行人员安全意识较薄弱，现场巡视未对无工作票的检修工 作及时制止，此为事故次要原因之一；5. 外包检修人员在着火初期灭火采取的方式不正确，导致火势 扩大伤人，此为事故次要原因之一。五、防范措施：1、加强对一线生产人员（检修、运行）安全培训，EHS主管应 在两日内（8月7日前）列出本月安全培训计划，对两票的执行、 现场危险点、工作票制度等作重点培训及考试；每月安全培训及 考试作为常态化进行。2、燃烧器油气分离器放油阀、排气阀手柄应拆除，排气阀手柄 拆除后挂在旁边，运行人员定期排气使用。（检修部于8月5日 前完成）3、各级管理人员应提高安全意识，应加强现场监督，并加大对 违反操作规范、执行规范不力地考核力度。六、事故责任：1、检修部（含外委人员）对本次事故负主要责任；2、运行部A值人员对本次事故负次要责任；七、考核建议：1、对本次事故主要责任人检修部宋X考核1000元，外委人员 秦XX、王XX各100元，检修部经理、副经理负管理责任各考核 200元；（在当日早会提出燃烧器改造工作需开工作票，但未执 行，建议从重处罚）2、对本次事故次要责任人运行部A值考核200元，运行部经理 负管理责任各考核100元；3、暂代理EHS主管工作田一宏现场监管不到位，考核100元。