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微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿【关键词】 慢性硬膜下血肿 我科2000年1月2005年12月采用微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿患者87例,效果满意。现总结资料报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组87例,男81例,女6例。年龄2283岁,平均62.3岁,55岁以上53例。有明确头伤史81例,其中轻型颅脑损伤62例,中型颅脑损伤16例,重型颅脑损伤3例,原因不明6例。头痛86例,精神症状44例,呕吐45例,偏瘫41例,昏迷17例,视乳头水肿58例,锥体征阳性36例,瞳孔变化13例。发病时间1天4个月。全部经CT平扫确诊。左侧49例,右侧34例,双侧4例。血肿范围均较广泛,多数血肿位于额颞顶部,少数延及枕部。血肿量60200ml,多为80150ml。1.2 手术方法 引流针采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针1,手术均在病房床边或处置室局麻下进行。选择2cm或2.5cm长针钻一体化钻头,安装于枪式电钻后根据CT片在血肿最厚部位避开颞浅动脉和脑膜中动脉,快速行头皮颅骨硬膜全层进针,进入血肿腔后将钻头与电钻分离,先将三通针体侧引流管口连接并夹闭引流管,切断钻盖与三通针体连接封条拔出钻头即流出血肿血液,立即拧紧无孔盖帽,护送患者入病房,床底抬高15使患者呈头低足高位,开放夹闭的引流管引流,引流袋放低任其引流。术后第1、3、5天复查CT因有血块而引流不通畅时,血肿腔内注入用生理盐水2ml稀释的尿激酶2万u,夹闭引流管4h后开放引流。引流液变淡,每日量5ml,CT复查血肿基本消失时拔出三通针,一般术后57天拔针头,皮针口任其愈合。2 结果本组87例均一次穿刺成功,全部经治疗后病情即改善,临床症状逐渐消失,住院时间714天,平均9天。无一例死亡,亦未发生脑损伤、气颅、颅内血肿、颅内感染等并发症。术后14个月复查CT 85例完全消失,2例复发二次穿刺引流治愈。格拉斯哥治疗结果分级(GOS)恢复良好者84例,3例重型颅脑损伤后的患者因原发性脑损伤严重仍遗留后遗症,中等病残2例,严重病残1例。3 讨论慢性硬膜下血肿最早报道于1857年,约占全部颅内血肿的10%,硬膜下血肿的25%,通常的治疗方法是开颅血肿清除包膜切除术和钻颅血肿冲洗引流术。自CT问世以来,慢性硬膜下血肿已能早期确诊。而早期慢性硬膜下血肿包膜不厚,又无钙化,故引流术为首选的治疗方法。慢性硬膜下血肿实际上是不同于急性硬膜下血肿的一种独立性疾病。鉴于两个因素,首先本组发病年龄和文献报道一致,主要发生于55岁以上老人。众所周知,老年受压脑的复位需要一个比较长的时间过程,而且年龄越大和双侧受压者所需时间越长,在有限的引流时间内能否消灭血肿腔使脑复位值得我们怀疑。20世纪70年代中期,Ito根据实验研究提出了纤溶功能亢进学说,认为局部的纤溶功能亢进在发病中是重要的促发因素2。术中尽可能冲洗干净血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物,才是防止血肿复发的关键3。笔者体会到,穿刺成功后引流时取头低足高位适当补充液体,促进脑复位,适当延长引流时间,至引流液颜色变淡,每日量5ml,CT复查血肿基本消失时拔针停止引流,能达到减少血肿量和减少血肿内纤溶物质及纤维蛋白降解产物,达到防止复发的目的,本组87例病例中一次引流治愈85例,2例复发行二次引流治愈,复发率2.3%。传统的钻颅引流术仍易发生脑损伤、张力性气颅、颅内血肿、颅内感染等并发症。本法采用2cm或2.5cm长穿刺针,穿刺深度能够可靠掌握,不至于发生脑损伤。因高颅压下穿刺,针体与骨孔间无空隙,不冲洗闭式引流,只要操作得当气体就不会进入血肿腔,可避免张力性气颅的发生,本组病例无一例气颅发生。颅内压高使颅骨硬脑膜紧贴,穿刺时不易剥离,由于针体对骨孔及硬脑膜裂孔的紧密接触,可压迫板障和硬脑膜出血点止血,不易发生硬膜外或硬膜下血肿,本组病例无一例发生。穿刺针系一次性使用,穿刺后闭式引流,并发感染机会得以大大减少,本组病例无一例发生颅内感染。 但穿刺引流术与开颅血肿清除术或钻颅血肿冲洗引流术相比较,为非直视手术,具有一定的盲目性,应注意:(1)严格掌握选择适应证,血肿钙化壁厚、顺应性差或小而薄的血肿不宜采用。(2)在选择穿刺点时,既要在血肿厚的中心处,又要避开颞浅动脉和脑膜中动脉,以减少出血的可能性。(3)穿刺时一次性用电钻穿透头皮颅骨硬膜进入硬膜下腔,不得分层进针,防止颅骨与硬脑膜剥离形成硬膜外血肿。(4)术后注意观察引流液的性质,有新鲜血液引出或有病情变化时,应随时复查CT,了解颅内情况,必要时做开颅术。【参考文献】1 贾宝祥,蒋盘宏,顾征,等.经针穿刺治疗颅内血肿.中华外科杂志,1996,34:104.2 Ito H.Role of local hyperfibrinolysis in the etiology of chronic subdural hematoma.J Neurosurg,1976,45:26.3 付一新,吴若秋,万登济,等.慢性硬膜下血肿的诊断和治疗经验.中华外科杂志,1992,30:740.
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