县（市、区）申请收养子女计划生育情况审核表姓 名男（夫）：女（妻）：落实措施时间出生年月上环结扎现所在单位户口所在地 婚姻状况初婚（再婚）初婚（再婚）结婚时间：子女姓名性别出生年月计 生 处 理 情 况123被收养人姓名 性别出生年月收养源地村（居）委会意 见女方（章）男方（章）镇 （ 街 道 ）计 生 办女方（章）男方（章）所在单位意见女方（章）男方（章）县（市、区）人口计生局意见 （章） 申请人签名：