第四节细菌性肺炎细菌性肺炎是由细菌感染引起的包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质性炎症。 细菌性肺炎约占肺炎的 80。肺炎隶属于中医“风温肺热病”、“咳嗽”、“胸痛”等范畴。本病的病因，主要是人 体正气不足与外邪侵袭两方面。常因劳倦、烟酒、久病等，导致人体正气不足，卫外不固， 外感风热毒邪或风寒入里化热形成。一般初起病在肺卫，继而传变入里，部分患者病邪深入 心营，甚者热极动风，后期则气阴两伤。儿童、老年、免疫力低下的重症感染患者病程中随 时可出现阴竭阳脱，危及生命。此外，各型肺炎因感染的病原体不同，中医证候表现也有差 异，临症治疗可参照以下中医诊治思路，结合各型肺炎的证候特点，辨证用药。【辨证要点】1 辨病邪性质 病邪寒热性质不同，寒者为风寒袭肺，热者有风热犯肺、痰热壅肺 肺热腑实和热毒内陷。 i2 辨正气虚损 疾病后期，正气虚损，出现气阴亏伤或阴竭阳脱。 j3 辨有否内伤基础 部分患者发病前即有内伤基础疾病，或见气虚、阴伤、痰饮、 瘀血等等，临床应详辨。4 辨病情轻重风寒犯肺，病情较轻，风热犯肺、痰热壅肺、肺热腑实和热毒内陷， 病情较重，多出现气阴两伤，病变过程之中甚至可见阴竭阳脱，危及生命。风寒袭肺 恶寒重，发热轻，无汗，周身酸楚，咳嗽咯痰，色白清稀，苔薄白，或苔白厚腻，脉浮紧或 浮滑。疏风散寒宣肺化痰杏苏散加减杏仁10，苏叶 10，姜半夏 10，陈皮10，桔梗 10，前胡10，荆芥 10，防风10，甘草 5风热犯肺 恶寒轻，发热重，咳嗽气促，咯痰色黄或色白黏稠，咽痛，胸痛， 口渴欲饮，舌边尖红， 苔薄黄，脉浮数。辛凉解表宣肺化痰银翘散加减银花10，连翘10，豆豉10，薄荷（后下）5，桔梗10，鲜芦根 15，牛蒡子10，生甘草5，黄 芩 12 ，瓜蒌皮 12痰热壅肺 发热，咳嗽，气息粗促，咯痰黄稠、不爽，或有腥味，或咳血痰或血丝，咳引胸痛，舌红苔 黄腻，脉弦数或滑数。清热解毒宣肺化痰麻杏石甘汤加味炙麻黄 5，生石膏（先下）30，杏仁 10，生甘草 5，银花15，连翘 10，鱼腥草15，黄芩 15， 川贝母 10，全瓜蒌 20肺热腑实 壮热，汗出热不退，面赤，口渴，咳嗽喘促，大便秘结，腹部胀满疼痛，或伴有神昏谵语， 舌红苔黄燥，脉洪数或滑数。通腑泄热清肺化痰宣白承气汤加味生大黄（后下）10,生石膏（先。F）30,全瓜蒌15,杏仁10,黄芩1 5,枳实10,厚朴10,川贝母10热毒内陷高热夜甚,咳喘鼻煽,痰中带血,口渴引饮,烦躁不安,时有谵语,甚至昏迷抽搐,唇甲发 绀,舌红绛无苔或苔黄黑,脉弦数。清心凉营豁痰开窍清营汤合菖蒲郁金汤加减水牛角（先F）30，生地黄15,银花15,连翘1（）,黄连5,丹参10,石菖蒲10,郁金10, 炒栀子 10,天竺黄 10,竹沥 10阴竭阳脱高热骤降,大汗淋漓,四肢发冷,呼吸浅促,唇甲发绀,烦躁不安,神志模糊,面色苍白,舌青黯,脉细 微欲绝。益气养阴回阳固脱生脉散加味人参10,麦门冬10,五味子10,山茱萸10,煅龙牡（先下） 各20,黄芪30气阴两伤身热渐退,或低热夜甚,干咳少痰,黏稠不爽,神疲乏力,自汗或盗汗,或口渴烦热,舌红干裂少苔,脉 细数无力益气养阴清解余热竹叶石膏汤加减竹叶10,生石膏（先下）30,麦门冬15,太子参15,桑白皮10,地骨皮10,沙参15,生地黄152兼证论治选药简表兼夹症状酌情可选药物白痰多，舌苔白腻厚朴、茯苓咽喉肿痛蒲公英、牛蒡子胸痛延胡索、郁金咳痰带血白茅根、侧柏叶咳痰腥味金养麦根、惹苡仁、冬瓜子热毒盛银花、板蓝根、大青叶、紫雪丹燥屎不下，腹胀痛玄明粉、厚朴神昏烦躁安宫牛黄丸、至宝丹抽搐钩藤、全蝎、地龙阳微欲脱红参、炮附子、干姜中成药1 羚羊清肺丸疏风清热，润肺化痰。适用于肺热咳嗽，痰多者。每次 69，每日 3 次。2. 清肺抑火丸清热宣肺，化痰通便。适用于肺热咳嗽，瘊多便于者。每次69,每日2 3 次。3. 蜜炼川贝枇杷膏清热润肺，止咳化痰。适用于肺热咳嗽，咳痰不爽者。每次 15ml， 每日 3 次。4. 除痰止嗽丸清热降火，除痰止嗽。适用于肺热咳嗽，痰多者。每次 6129，每日 2 次。5. 清肺化痰丸降气化痰，清热平喘。适用于肺热咳嗽，痰多喘息者。每次 99，每日 2 次。6. 西黄丸清热解毒，散痈化结。适用于肺热痰壅，咳时浊痰者。每次 39，每日 2 次。7. 紫雪丹开窍解痉，清热解毒。适用于肺热壅盛，发热者。每次 1. 5-一 39，每日 2 次。8. 安宫牛黄丸清热开窍，镇心安神。适用于肺热壅盛，发热神昏者。每次 39，每日 1 次。9. 百合固金丸养阴润肺，化痰止咳。适用于肺热阴伤，干咳或痰中带血者。每次 99，每 日 2 次。10. 鱼腥草注射液清热，解毒，利湿。适用于肺热壅盛者。肌内注射，每次 24ml， 每日2次；静脉注射，每次lOOml,每日12次。 三、其他疗法1. 针刺疗法 主穴取风门、大椎、风池、合谷、肺俞。邪壅于肺配少商、丰隆、曲池； 阴伤配太溪、膏肓；阳脱配气每、关元、百会；昏迷配人中、涌泉。按常规手法操作，主要 施以泻法，虚者兼用补法。2. 灌肠疗法麻黄lOg,石膏609,杏仁lOg,甘草lOg,灞公英309，大黄109，水煎取汁 200ml,灌肠。药温300c左右，每日1 一一2次。3. 刮痧疗法取胸、背部脊椎两侧和肩胛区,用生姜或刮痧工具等,蘸上植物油或白酒, 刮至皮肤充血发红、出现斑点。适用于发热神昏者。4. 敷贴疗法 大黄、黄芩、黄连、黄柏、薄荷各等份#烘干研细末,茶水调药末,外敷胸 部哕音密集处,每日换药 1 次,可以加速肺部炎症消散。5。拔罐疗法适用于肺炎后期哕音不消失者。根据肺部哕音确定拔罐位置,每日或隔日1 次,每次 510 分钟,以瘀血为度,避免起泡。 35 次为1 疗程。【预防与调护】1 .避免淋雨受寒、过度疲劳等肺炎的诱发因素。2. 老年人、慢性肝病、慢性肺病、糖尿病、器官移植及粒细胞缺乏症患者,可根据自身 情况,选择注射肺炎疫苗。3. 反复发生肺炎的患者,应积极治疗糖尿病、慢性肺病等基础疾病,调节免疫功能,增 强体质。 、4. 食疗肺炎恢复期的患者,可选择麦冬 309,鲜竹叶 309,芦根 309,鲜鱼腥草 609,粳 米 1009,冰糖 309。先将鲜竹叶、鱼腥草、麦冬、芦根（切成小段）洗净,同煎取汁去渣,加 入粳米同煮为稀粥,调入冰糖,日分2 次食服。有清热滋阴润肺之功效,适用于肺热阴伤者。急性支气管炎【诊断要点】诊断主要依据病史、症状、体征。起病急，病程约1 周；鼻塞、，流涕、咽痒、咽痛、 咳嗽；血白细胞计数可正常和稍高，胸部X线检查一般无异常，或可见双肺纹理增重。一、病史起病急，病程约1 周，病情多数可自行缓解。二、症状与体征1 初期往往先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛等上呼吸道感染的症状，全身症状轻微， 咳嗽起初不重，12天后咳嗽加重，多为刺激性、阵发性，严重者伴有胸骨后或胁肋部 疼痛，有时咳嗽可迁延至数周。咳痰量较少，白黏或微黄，有细菌感染时呈黏液脓性痰， 剧咳频繁时痰中可带血丝。2全身症状有乏力、畏寒、发热、疼痛和肌肉酸痛。 3双肺呼吸音粗，可及散在干、湿性哕音，伴发支气管痉挛时可闻及哮鸣音。三、并发症 可发展为细支气管炎或支气管肺炎，或加重原有的呼吸系统疾病。四.实验室检查1.血常规外周血白细胞计数可正常和稍高。2.胸部x线检查一般无异 常，或可见双肺纹理增重。【鉴别诊断】1 流行性感冒 二者症状相似，但流行性感冒全身症状较显著，发热、头痛和全 身酸痛明显，白细胞数量减少，结合流行病史、病毒分离和补体结合试验可以确诊。2 上呼吸道感染鼻、咽、喉部症状明显，一般无咳嗽、咳痰，或仅为轻微咳嗽，肺部无 异常体征。【辨证要点】1 辨外感与内伤本病是因外感引起的咳嗽，起病急，病程短，属实证，治疗当祛 邪宣肺。2辨外邪性质临床当辨风寒、风热、燥热等外邪性质；并根据病邪性质的差异采用 不同的祛邪方法。【治疗方法】主证治法方剂药物（单位：g）风 寒 袭 肺咳嗽声重，气急，咽 痒，咳痰色白稀薄，伴鼻塞，流清涕，头 痛，肢体酸痛，恶寒 无汗，舌苔薄白，脉 浮或浮紧疏风散寒宣肺止咳三拗汤 合止嗽 散炙麻黄5,杏仁9,甘草6,前 胡10,百部10，陈皮10，荆 芥10，制半夏10风执八、犯 肺咳嗽频剧，咳声粗 亢，咳痰不爽，痰黏疏风清热桑菊饮加减桑叶10,菊花10，连翘10,薄荷（后下）3,桔梗6,杏仁10,、几刖稠或稠黄，伴发热恶 风，鼻流黄涕，头痛, 咽痛，舌苔薄黄，脉 浮数或浮滑宣肺化痰胡10，芦根15，甘草6燥执八、 伤 肺咳嗽，咳声嘶哑，干 咳无痰，或痰中带血 丝，鼻燥咽干，发热, 头痛，舌尖红，苔薄 黄而干，脉略数清热 润燥 宣肺 止咳桑杏汤加减桑叶10,杏仁10，沙参15, 浙贝10。山梔10，炙杷叶10, 麦冬12,梔子10，石斛10, 知母10主证治法方剂药物（单位：g）凉咳嗽，痰少或无痰， 咽痒，咽干鼻燥，伴轻宣 凉燥杏苏散加减苏叶10,杏仁10。陈皮10,半 夏10,桔梗6,前胡10，芦根燥伤肺头痛，发热，无汗， 舌苔薄白而干，脉 浮紧润肺止咳15,紫菀10,梔子10,百部10, 款冬花10，甘草6兼夹症状酌情可选药物胸闷，痰多，苔白腻 痰中带血或鼻燥衄血 咽痛咳甚咽痒恶寒甚，无汗痰黏稠难咳，口渴，心烦热伤肺津，咽燥口干制半夏、茯苓、厚朴白茅根、藕节、仙鹤草 牛蒡子、马勃、板蓝根 前胡、蝉衣、桔梗、甘草 荆芥、防风生石膏、桑白皮、黄芩沙参、天花粉二、中成药1 通宣理肺丸宣降肺气，化痰止咳。用于急性支气管炎风寒表证咳嗽较重者。每次 1 丸，每日23次。2. 川贝枇杷露清热宣肺止咳。用于急性支气管炎风热咳嗽者。每次10ml,每日3次。 3止咳橘红丸清热润肺止咳。用于急性支气管炎肺热燥咳者。每次 1 丸，每日 2 次。4. 急支糖浆清肺化痰，宣肺止咳。用于急性支气管炎咳嗽、咳痰不爽者。每次 lOml， 每日 3 次。5. 祛痰灵口服液清热润肺化痰。用于急性支气管炎咳嗽不爽，痰稠而黄者。每次 10ml， 每日 23 次。三、其他疗法1 .针灸 取手太阴、手阳明经穴为主，如列缺、合谷、 肺俞。咽喉肿痛加少商、尺泽，发热加大椎、外关。毫针浅刺用泻法。2. 按摩推拿用手指尖按揉太渊、肺俞、气海、足三里等穴位。四，西医治疗1 .祛痰（1）止咳祛痰：甘草片2片，每日3次，或复方甘草合剂10ml,每日3次；痰黏稠，不易 咳出时，服用盐酸溴己新（必嗽平）16mg，每日3次；沐舒坦30mg，每日3次，重度者可静 脉点滴，每日3090mg。刺激性干咳无痰可用强效镇咳药，如咳必清25mg，每日3次，如 影响睡眠时可加用可待因1530mg /次。(2)雾化吸入：生理盐水加沐舒坦15mg雾化吸人，每日l2次，可以湿润气道，稀释痰 液：或用生理盐水加糜蛋白酶 1 000U 雾化吸人。2解痉如支气管痉挛，可口服茶碱类药物(氨茶碱或缓释、控释茶碱)如舒弗美 o19， 每日 2 次，或使用&受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂吸入治疗。3由病毒引起者，一般不必用抗生素。如有细菌感染，出现高热、痰黄黏