心脏导管射频消融术心脏导管射频消融术50新医学2009年1月第40卷第1期新技术与临床心脏导管射频消融术中山大学附属第一医院心内科（510080）王业松孙爱娇摘要心脏导管射频消融术（消融术）是在心内电生理检查的基础上，对引起心萎律失常的关键部位进行精细标测，然后通过导管输入一定能量的射频电流，使靶点及邻近的心肌组织发生凝固性坏死，从而消除心律失常该文件对消融术进行了简介，并介绍了房室折返萎性心动过速，房室结折返性心动过速，房性心动过速等常见快速心律失常的射频消融治疗.霉关键词心脏导管射频消融术电生理检查射频电流房室折返性心动过速心房扑动心房颤动1引言心脏导管射频消融术（消融术）始于1981年,Scheinman等首次经导管应用直流电消融房室交界区获得成功.Gillette等于1985年将直流电技术用于房性心动过速（房速）的消融获得成功.虽然直流电导管消融术对阵发性室上性心动过速是一种有效的治疗方法，但其所致的并发症多且严重，包括冠状窦和心室游离壁破裂，心包填塞，心肌梗死，心源性休克，室性心律失常及猝死等，因此阻碍了这一技术的广泛应用.自1981-1987年,全世界消融术累计数还不足1000例.人们积极致力于寻求新的消融能源，以减少并发症.1987年Borggrefe等应用射频电流消融人的房室旁路获得成功.从20世纪80年代末到90年代中期，消融术在全世界快速发展并在临床广泛应用.我国自1991年起先后有上百家医院开展了这项技术，治疗病人逾万例，成功率为95.6%,复发率为2.7%,并发症发生率为1.8%,病死率0.06%（与操作有关的）.为提高临床医师对消融术的认识，本文对其作一介绍.2定义消融术是在心内电生理检查的基础上，对引起心律失常的关键部位（即靶点）进行精细标测，然后通过导管输入一定能量的射频电流，使靶点及邻近的心肌组织发生凝固性坏死，从而消除心律失常.射频电流是一种高频交流电，其频率为100,1000kHz.导管在心内膜放电时，所产生的损伤局限于心内膜下，一般不会引起疼痛.射频电流的热效应可引起组织细胞的一系列变化，最终造成局部组织的凝固性坏死，产生不可逆的损伤.影响损伤区域大小的因素包括放电的功率，时间，局部组织的温度以及电极头的几何形状.3基本设备进行消融术的心导管室的基本设备包括可旋转c型臂x线心血管造影机（配有录像，图像采集，记录,回放系统）,多道心电生理记录仪，射频消融仪，电生理刺激仪；抢救设备包括监护设施，心脏直流电复律除颤器，心脏临时起搏器心肺复苏的必要设备，可移动式心脏监护仪，心包和胸腔穿刺引流设备和抢救药品等.另外必备的是分别用于标测和用于射频消融的电极导管.标测和消融的导管不同于普通的电极导管，导管尖端电极表面积为27mm,明显大于普通电极片，故均称为大头导管.近年来新的消融导管问世，在弯曲度,形状，尺寸及操纵特性方面具有更多的选择性，以满足不同解剖部位射频消融的需要J.4心内膜标测技术和三维标测系统要了解消融术，首先要了解心内膜标测技术和三维标测系统.心内膜标测技术是经过穿刺颈内静脉或锁骨下静脉和双侧股静脉送入心导管电极，借助多导生理记录仪，同步记录高位右心房，低位右心房,希氏束，右心室尖部，冠状静脉窦（左心房下部）乃至左心室的心内心电图以及12导联体表心电图，以明确诊断和所需消融的病灶.但常规标测费时长，暴露在x线下的时间长且无记忆储存功能.另外x线透视下的心脏结构为二维平面，不能准确地将心内心电图与其空间结构结合起来，导管位置仅靠邻近x线可视结构判断.三维标测系统正是在这种情况下应运而生，目前临床使用较多的是三维电解剖标测系统（CARTO）和三维非牛羊羊羊羊新医学2009年1月第40卷第1期51接触标测系统（Ensite3000）,为复杂快速心律失常行消融术提供有力帮助.5适应证2002年,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组等专家对国内开展消融术治疗快速心律失常的经验加以总结，编写了射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）”（指南）.其中消融术治疗快速心律失常的明确适应证为:?预激综合征合并阵发性心房颤动并快速心室率引起血流动力学障碍者或已有充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）者.？房室折返性心动过速（atrioventricularreentranttachycardia,AVRT）,房室结折返性心动过速（atrioventricularnodalreentranttachycardia,AVNRT）,房性心动过速（房速）,典型心房扑动和特发性室性心动过速（室速，包括反复性单形性室速）反复发作者，或合并有CHF者，或有血流动力学障碍者.?非典型心房扑动，发作频繁，心室率不易控制者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）.？窦性心动过速（窦速）合并心动过速心肌病.?慢性心房颤动合并快速心室率且药物控制效果不好，合并心动过速心肌病者.?手术切口折返性房速反复发作者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）.相对适应证:?预激综合征合并阵发性心房颤动心室率不快者.?显性预激综合征无心动过速但有明显胸闷症状，排除了其他原因者.?从事特殊职业（如司机，高空作业等），或有升学，就业等需求的显性预激综合征患者.?AVRT,AVNRT,房速,典型心房扑动和特发性室速（包括反复性单形性室速）发作次数少，症状轻者.?阵发性心房颤动反复发作，症状严重，药物预防发作效果不好，愿意根治者.?心房扑动发作次数少，症状重者.?窦速反复发作，药物治疗效果不好者.?心肌梗死后室速，发作次数多，药物治疗效果不好或不能耐受者（仅限有经验和必要设备的医疗中心）.?频发室性期前收缩，症状严重，影响生活，工作或学习，药物治疗无效者.非适应证包括：?显性预激综合征无心动过速，无症状者.?窦速药物治疗效果好者.？阵发性心房颤动药物治疗效果好或发作症状轻微者.?频发室性期前收缩，症状不严重，不影响生活，工作或学习者.?心肌梗死后室速发作时心率不快并且药物可预防发作者.6几种常见快速心律失常的射频消融治疗6.1 房室折返性心动过速消融术可治疗多种快速心律失常，其中阻断显性房室旁路（预激综合征）或隐匿性房室旁路并发的AVRT病例数最多，约占70%左右.AVRT是由于房室间存在异常传导通道即房室旁路所形成的，据旁路的前传和逆传功能特性分为显性，隐性和隐匿性旁路.常见的房室旁路位于左侧二尖瓣环的游离壁，右侧游离壁（三尖瓣环区域），前或后间隔等.另外，少见的AVRT是慢传导旁路参与的，慢传导旁路参与的AVRT有持续不断，反复发作的特点，多见于儿童和年轻人，旁路大多数位于后间隔，但也可在其它部位.良好的消融靶点部位为心动过速或心室刺激时最近VA波处.随着导管消融技术的进展，已证实AVRT慢旁路可位于右心房的游离壁.旁路的标测可在窦性心律时三尖瓣环侧壁或前侧壁记录到A波，旁路电位（单向，短时，高频信号，类似右束支电位）,V波,在此处消融大多数成功.各种房室旁路行消融术的成功率在95%以上.6.2 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速是由房室结双通道之间折返活动所致.房室结双通道可能是由于解剖上存在双通道（即快通道为前上组结周纤维，慢通道为后下组结周纤维）或由房室结本身的复杂结构形成的非均一的各向异性传导所产生的双通道.消融术可阻断快，慢通道,达到改良房室结治疗AVNRT的目的.其方法有:?快通道的消融，此方法所致的？度房室传导阻滞（atrioventricularblock,AVB）发生率高，目前已基本弃用.?慢通道的消融，有3种方法，即后位法，下位法和中间隔法.成功率为95%,100%,但也有一定的复发率和？度AVB发生率.6.3 房性心动过速房速起源于左，右心房肌任一部分（除窦房结外,无房室结和房室旁路的参与）.临床上常见的房速有窦房折返性心动过速，自律性房速，触发活动引起的房速，房内折返性心动过速.行消融术前主要排除其它心动过速如慢.快型，快.慢型和慢.慢型AVNRT,慢传导旁路介导的AVRT.房速的标测可分为激动标测，起搏顺序标测和隐性拖带标测3种方法.在x线透视下消融术的成功率为90%,95%52新医学2009年1月第40卷第1期6.4 心房扑动心内电生理检查已明确：?心房扑动是折返性心律失常;?典型心房扑动起源于右心房内大折返环，该折返环共同经过下腔静脉与三尖瓣之间的峡部;?心房扑动在冠状窦口附近有缓慢传导区，这为消融术治疗典型心房扑动提供了理论依据.目前已有较大样本的报道心房扑动的消融术主要是将解剖定位和激动标测定位结合起来，在三尖瓣环，冠状窦口和下腔静脉之间进行标测和放电，典型心房扑动的消融术成功率高（超过95%）,但有一定的复发率，复发和未能完全阻断峡部电传导有关.6.5心房颤动心房颤动的发生和维持机制目前尚未清楚，可能由起源于肺静脉内的局灶兴奋触发,并在肺静脉通过快速折返维持有关，其维持基质可以分为电学基质和组织学基质，在不同患者，不同致病因素以及心房颤动的不同时期是不尽相同的.自1994年Swartz首先报道了用消融术治疗1例心房颤动病人以来，目前在部分技术领先的医疗中心消融术治疗心房颤动所占比例越来越高，成功率为80%,90%,并发症发生率低于2%.新近美国心脏病协会，美国心脏病学会，欧洲心脏病学会关于心房颤动的治疗指南，对有症状的阵发性心房颤动患者，如果1种抗心律失常药物治疗无效即可考虑行消融术治疗.目前治疗心房颤动的消融术常用术式包括局灶点消融术，常规标测系统指导下肺静脉电隔离术，三维电解剖标测系统指导下的环肺静脉线性消融术，去迷走神经治疗，复合碎裂电图消融，一般应根据病人的具体情况选择单一或综合术式.6.6室性心动过速室速可分为器质性心脏病室速和非器质性心脏病室速.其临床表现差异非常大，可以从无症状的非持续性室速到产生血流动力学变化和心脏停搏的持续性室速.抗心律失常药物治疗效果不佳，常出现不良反应，且器质性心脏病室速患者长期接受药物治疗有增加病死率的风险.消融术的出现提供了根治室速的可能性.为了方便消融术的标测和消融，可将室速分为束支折返性室速，特发性室速和瘢痕相关性室速.束支折返性室速发生机制为希浦系统病变形成束支折返，大多数折返方式表现为激动沿右束支前传，左束支逆传，常见于扩张型心肌病，消融右柬支可有效阻断折返径路，成功率达100%.特发性室速一般采用起搏标测和激动标测的方法确定室速起源（靶点）的部位，在X线透视下导管消融的成功率在90%以上,使用三维电解剖标测系统（CARTO）和三维非接触标测系统（Ens让e3000）可进一步提高成功率.至于瘢痕相关性室速的病因甚多，包括心月JL梗死，右心室发育不良,外科手术后等，根据不同的病因和病理基础，选择不同的消融靶点.7小结目前消融术在AVRT,AVNRT特发性心房扑动,特发性心房颤动以及特发性室速的治疗方面,技术已经成熟，治疗效果也基本肯定.随着方法学的不断改进，消融术在室性心律失常中的适应证逐渐扩展包括室性期前收缩，非持续性室速，持续性室速，部分心室扑动和心室颤动等.另外，随着临床，基础研究的发展，人们对心律失常病理生理机制的深入了解，消融术在心律失常治疗方面的应用会越来越广泛.参考文献【1JOUNGB,LEEM,SUNGJH,eta1.Pediatricradiofre.quencycatheterablation:sedationmethodsandsuccess,complicationandrecurrenceratesJ.CircJ,2006,70(3):278284.2MARTINEKM,NESSERIJ,AICHINGERJ,eta1.Impactofintegrationofmultislice