2021微创外科技术在肝外胆管结石治疗中应用进展(全文)摘要肝外胆管结石的治疗方式逐渐多元化、微创化，以腹腔镜、胆道镜、 十二指肠镜为代表的“三镜”联合手术已取代传统开放手术越来越多的 应用于临床。随着超声内镜、3D腹腔镜、机器人手术系统、SpyGlass 内镜系统等高科技产品的应用，更加充分体现了胆道外科的微创优势。 手术医师需熟悉微创技术的优劣，遵循个体化原则制定合理的治疗方 案。肝外胆管结石是指原发于胆总管内的结石，或由胆囊结石排至胆管内的继 发结石1。肝外胆管结石引起胆道梗阻后常伴发急性胆管炎和急性胰 腺炎，起病急，病死率高，治疗须遵循“解除梗阻、去除病灶、取尽结石、 通畅引流”基本原则2。近年来，随着腹腔镜、消化内镜、电子胆道镜 等设备及技术的发展，肝外胆管结石治疗方法的选择逐渐多元化，传统的 开腹手术被微创手术(minimally invasive surgery )所取代。目前，多 数肝外胆管结石可采用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的“三镜”联合手术治 疗，充分体现了胆道外科的微创优势3。本文对微创技术在肝外胆管 结石治疗中的应用进展做一综述。1腹腔镜手术1.1 腹腔镜胆总管探查术随着腹腔镜技术在胆道疾病治疗中的广泛应用，腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE ）已发展为肝外胆管结石的主要治疗方法 之一。临床上主要采用LCBDE以及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+ 内镜括约肌切开术（EST）+内镜乳头球囊扩张术（EPBD ）治疗胆总 管结石。在美国和欧洲的指南中指出，腹腔镜胆囊切除术（LC）后行 ERCP会引起临床管理上困难，若ERCP取石失败后可能需要再次手 术治疗4-5。与ERCP相比，LCBDE具有能够保留括约肌解剖功 能的优点，可分为两种入路：经胆总管入路和经胆囊管入路。经胆总 管切口入路具有和传统开放手术一样的优点，一项单中心回顾9年病例资料的硏究报道，LCBDE术后结石残余及胆道狭窄的并发症发生率 较低，安全可靠6。结合国内外文献，笔者总结其适应证为：（1） 胆总管直径0.8 cm（2） ERCP取石失败者。（3 ）结石致急性梗 阻性胆管炎或胰腺炎。（4）只要结石能够松动取出，对胆总管结石数 量及大小并无限制。腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration , LTCBDE ）更能体现肝外胆管结石 治疗的微创理念。该方法优点是在切除胆囊后，通过胆囊管这一自然 腔道置入胆道镜完成探查及取石，无需切开胆总管、放置T管，避免了胆道狭窄及T管相关并发症；缺点是易受胆囊管的解剖条件、结石 位置大小、设备、技术熟练程度等客观因素影响而无法顺利完成手术。 笔者认为，经胆囊管行胆道探查和取石需满足以下条件：（1）术前磁 共振胰胆管成像（MRCP）检查示胆囊管扩张、走向径直。（2）胆总 管结石直径1 cm，结石数目不多且位于胆总管下段。（3 ）胆道镜 能够自胆囊管置入。（4）术者熟练掌握腹腔镜及胆道镜技术。1.2 腹腔镜胆总管探查一期缝合切开胆总管及清除结石后，传统上采用T管引流封闭胆总管。虽然T管引流已被证明是一种安全 有效的术后胆道减压方法，但其与 10.5%20.0%的并发症相关，包 括放置T管时以及拔除T管后的胆漏相关风险，以及对病人造成的局 部疼痛和生活不便等7。这些不利因素促使部分外科医师探索，逐 步开展了腹腔镜下胆总管探查一期缝合（laparoscopic common bile duct exploration and primary suture , LBEPS ）。近年开展的临床 硏究显示,LBEPS可显著缩短住院时间，降低并发症发生率和病死率， 减轻机体的免疫反应，更有利于病人术后康复8-9。长期的硏究结果也显示，LBEPS术后结石复发率低，且无胆道狭窄10。然而， 胆漏仍是术后最常见的并发症，其原因可能是LCBDE术后Oddi括约 肌痉挛或肝内胆管结石迁移至胆总管内可能导致胆道压力升高，这种 情况下行一期缝合后胆汁可能发生渗漏。此外，有硏究结果表明，无 扩张胆管是LBEPS术后胆漏发生的主要危险因素之一，所以行一期缝 合要求胆管有一定程度的扩张11。由于腹腔镜胆总管探查后是否 可行一期缝合并无统一标准，主要依靠临床经验进行判断，因此，笔 者团队探索性设计了通过术中功能性成像来评级胆道排泄功能，结合 电子胆道镜观察Oddi括约肌收缩功能，以此判断在胆总管探查后是 否可行一期缝合。目前，已取得了良好的效果，随着样本量增加，有 望制定一个由胆道排泄功能分级来选择腹腔镜胆总管探查一期缝合的 治疗标准。1.3 3D腹腔镜及机器人手术随着3D腹腔镜的推广，该技术逐渐应用于胆道外科手术。与传统的2D腹腔镜相比，3D腹腔镜能 够克服深度感知不足的缺点，提高手术的精确度和灵活性12。有 硏究指出，在模拟操作或实际手术中，3D腹腔镜系统有助于缩短手术 时间，减少操作失误13。但该系统也有一些不足：首先，术者在 操作期间需要佩戴特定的眼镜，如果定位不理想，视觉感受易受3D显示器的影响。其次，3D腹腔镜手术相对费用更高，如在临床中常规 应用3D腹腔镜，则须证明治疗费用增加的合理性14。Koppatz 等15报道，在LC中，3D腹腔镜组和2D腹腔镜组病人在术中或 术后并发症方面差异无统计学意义。机器人手术系统可以改善腹腔镜技术的许多局限，除三维 视觉效果外，还能增加操作自由度，避免支点效应，优化人体工程学 等。同时，还能消除外科医师手部的震颤，提供稳定的图像，为术者 提供更舒适的环境，从而减轻身心压力。 Roegen等16 于2003 年首次报道了机器人辅助胆总管切开手术病例，但迄今关于此项技术 的报道仍较少。机器人手术系统的优点适合于精细操作，如暴露胆总 管、胆道镜检查和胆总管切开缝合。虽然机器人手术系统费用昂贵， 但其精准、灵活的优势使得更多复杂、疑难的胆道手术得以开展，有 着广阔的应用前景。2内镜手术2.1内镜下乳头括约肌切开术内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy , EST ）是指通过内镜用电刀切断深 部的十二指肠括约肌，然后采用网篮或球囊等取出结石，具有创伤小、 恢复快、住院时间短等优点，已逐渐成为胆总管结石的成熟治疗方法 之一 17。有Meta分析比较了胆总管结石的内镜治疗和外科手术 治疗，结果显示，结石清除率、病死率、并发症发生率差异均无统计 学意义18。EST的主要适应证为：原发性胆总管结石；结石反复 发作且需要取石者；无法耐受全麻手术者；合并系统疾病的高危病人； 高龄的胆总管结石病人19。此外，EST也可用于急性胆源性胰腺 炎、Oddi括约肌功能障碍、十二指肠乳头狭窄及恶性肿瘤的治疗。 EST后取石失败的原因包括病人因素和结石相关因素。（1 ）病人因素： 年龄65岁，使用抗血栓药物，存在壶腹周围憩室（PAD）、十二指 肠狭窄、胆管变细或胆管狭窄。（2）结石相关因素：结石15 mm, 多发性结石，结石硬度高，或结石形态不规则20。近年来，随着 多种新设备应用于临床，日本胃肠内镜学会（JGES ）建议使用可自动 控制的高频发射器，同时建议EST的切口方向为1112点钟，切除 范围不应超过乳头肌突起的上缘，以避免发生出血和穿孔21。虽然EST被广泛应用于胆总管结石的治疗，但可能发生包括出血、穿孔、 胆道感染和急性胰腺炎等早期并发症，以及结石复发、胆道恶性肿瘤 等远期并发症。为尽可能避免EST并发症，美国胃肠内镜学会（ASGE ） 指出，初学者需要在能够单独操作ERCP时，才可以进行EST操作训 练。ASGE要求初学者在进行EST前须掌握以下ERCP插管的基本技 巧：（1）可将十二指肠镜顺利插入十二指肠内。（2）可获得乳头的 正面视图。（3）可进行选择性胆管及胰管插管。（4）能够对胰胆管 的检查结果进行描述。此外，还要求术者充分了解 EST的适应证和基 本程序，以及治疗中可能出现的意外和相关危险因素22。2.2内镜下乳头球囊扩张术由于EST与早期并发症发生率较高相关，而且破坏Oddi括约肌功能，自20世纪90年代后期，内 镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation , EPBD ）逐渐作为EST的替代治疗方法而被广泛应用，有望降低出血 风险并保持Oddi括约肌功能，更有硏究认为EPBD将成为胆总管结 石的标准治疗方法23。但是，Baron等24 报道，EPBD术后 胰腺炎发生率高于EST ,主要是由于胰液流动不畅所致，可能是与球 囊扩张时导致的远端胰管痉挛及水肿有关。Tsujino等25介绍了 一种改良的EPBD，将球囊膨胀方法更改为理论上对乳头损害较小的 方法，即低压力、短时间扩张，可减少 EPBD发生重症胰腺炎。由于 球囊扩张无法达到EST的程度，故EPBD难以去除较大（直径A 10 mm）的结石，对于难治性胆总管结石，还需频繁使用碎石技术，这 限制了 EPBD在临床的应用和推广26。2003年，Ersoz等27 首次报道了内镜下乳头大球囊扩张术（endoscopic papillary large-balloon dilation , EPLBD ），共对58例取石困难的病人行 ELPBD，其中18例行EST后，采用取石网篮和球囊导管行EPLBD , 16例（89% ）未使用机械碎石即取出结石；此外，40例大结石（直径15 mm）、叠石、桶状结石病人中，38例（95% ）在不使用机械 碎石机的情况下也成功取出结石。由于EPLBD术后可以获得较大开口，故对于胆管扩张以及难以通过EST和EPBD治疗的病例，如大结 石、多发性结石，可以相对容易的进行取石治疗。Ersoz等28认为，EPLBD尤其适合因解剖结构改变而不利于实施 EST的病人，例如 行Roux-en-Y吻合或Billroth 口式吻合的病人。多个国际共识或指南 均提出，EPLBD可以成功用于治疗适合或不适合行EST的大型和（或） 多个胆总管结石29-30 。但是，关于是否需要进行EST的证据水 平仍不足。同时，EPLBD和EST被认为可以提高初发胆总管结石的清 除率，并可减少机械碎石机的使用。近期，由Park等31 报道的一项纳入200例病人随机对照试验（RCT ）中，单独行EPLBD与 EST+EPLBD的疗效相近。EPLBD的禁忌证包括胆总管远端狭窄、无 胆总管扩张、急性胰腺炎、凝血功能障碍和服用抗血栓药物的病人。 由于EPLBD无法保留Oddi括约肌功能，须定期随访以便及早发现胆 总管结石复发。2.3 SpyGlass内镜直视系统下激光碎石术多数直径1.5cm的肝外胆管结石可以通过EST+网篮或球囊取出；直径1.52.0 cm 的结石可以通过大球囊扩张及机械碎石取出。但直径 2 cm的巨大结 石，由于网篮无法全部套住取出，且机械碎石成功率低，多数需要夕卜 科手术治疗32。2007年，SpyGlass系统被用于临床，其是由单 人操作的经口胆道镜（single-operator per cholangioscopy , SOC ） 系统，弥补了 ERCP的不足，特点是可单人操作并可在 4个方向调节 转动33-34 。通过SpyGlass系统进行操作时，先通过ERCP插管 将导丝超选进入目的胆管，在导丝引导下置入SpyGlass，利用其活检 孔导入激光碎石探头等进行治疗，兼具活检、冲洗、碎石、取石等功 能35。Laleman等36 报道采用经SpyGlass内镜直视系统下 激光碎石术治疗难治性