放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表项目名称建设单位（公章）填表日期项目名称项目地址项目性质新建口 改建口 扩建口面积 m2法定代表人身份证号码项目负责人组织机构代码联系人联系电话总投资概算（万元）放射防护投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位预评价机构申报材料：1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表；2、建设项目设计图纸（包括项目环境平面图、放射工作场所平面布局图、机房或照射室的平面 图和剖面图等）（复印件）；3、放射卫生技术服务机构出具的职业病危害放射防护预评价报告及评价机构组织的专家对预 评价报告的技术审查意见；4、放射卫生技术服务机构资质证明（影印件或复印件）；5、组织机构代码证、法定代表人身份证复印件；6、委托申报的，应提供委托申报证明。附件2放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表建设项目名称建设单位（公章）填表日期项目负责人组织机构代码联系人联系电话实际总投资（万元）其中放射防护实际投资万元建设单位地址邮政编码建设项目 预评价审核报告编制机构审核机关审核时间审核批准文号放射防护控制效果评价机构申报材料：1、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表；2、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告及审核同意证明材料（复印件）；3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告及评价机构资质证明（复印 件）；4、放射卫生技术服务机构1年内出具的相关放射诊疗设备性能检测报告；5、组织机构代码证、法定代表人身份证复印件。